3期肝门胆管癌疗效分析——附 35例报告*

严德辉,蒋 纯,刘 志,陈 辉

(1.川北医学院附属医院普外科;2.川北医学院附属南充市中心医院,四川南充 63700)

肝门胆管癌是指发生在左、右肝管,左右肝管分叉部、肝总管的癌,肝门胆管癌约占全身恶性肿瘤2%,占所有肝内外胆道肿瘤的 60%[1]。随着外科技术和影像技术的进步,肝门胆管癌的切除率有很大提高,但由于肝门部胆管癌生物学特性以及肝门部解剖关系的复杂性,外科治疗仍相当棘手,加之我们处在欠发达的西部地区,病人就诊都较晚,收治的肝门胆管癌大部份都是Ⅲ、Ⅳ期病人,以Ⅳ期最多,怎样提高这一类病人的生存率和生活质量是我们面临的一个难题。笔者分析 2002年 1月至 2008年 12月收治的 35例Ⅳ期肝门部胆管癌(3期肝门胆管癌)病人的外科治疗情况作一报告并对其预后分析,以期提高对肝门胆管癌的认识和处理方法。

1 临床资料

1.1 一般资料:2002年 1月至 2008年 12月我科共收治肝门胆管癌 60例,按 Bismuth-corlette分型,其中 35例为 3期肝门胆管癌(Ⅳ型),占同期肝门胆管癌 58.3%(35/60),男性 20例,女性 15例,年龄37-74岁,平均年龄 55.9岁。

1.2 临床表现:病程 1周 -3月,平均 7.5周。均有明显皮肤、巩膜黄染,以其为首发症状者 21例,右上腹或中上腹胀痛不适 5例,发热 3例,2例扪及肿大的肝脏,1例合并胆总管结石,2例因肝内胆管结石伴皮肤巩膜黄染(术中明确为肝门胆管癌),1例全内脏反位。

1.3 实验室检查:术前病人生化检查,总胆红素(TB)(248.1±171.6)μmol/L,直接胆红素(149.5±100.3)μmol/L,白蛋白(33.7 ±5.4)g/l,丙氨酸氨基转移酶(ALT)(132.5±98.5)u/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)(118.8±89.5)u/L,碱性磷酸酶(ALP)(465.4±284.3)u/L。

1.4 影像学检查:35例患者术前均行 B超检查,根据肝门区肿块,肝内胆管扩张,胆囊萎缩判断肝门胆管癌,准确率为 72%(25/35),且均行核磁共振胆胰管成像(MRCP)检查,准确率 94%(33/35),2例肝内胆管结石和肝门胆管癌并成,术前 MRCP未能明确提示。

1.5 手术方式:本组 35例 3期肝门胆管癌(Ⅳ型肝门胆管癌),2005年 12月前,15例均只行外引流:10例经左、右肝管置入“T”管外引流,3例经右肝管外引流(左肝管不能找到),2例经左外叶胆管引流,经肝门无法找到右肝管开口。2005年 12月后,20例3期肝门胆管癌,姑息切除,左、右肝管置入“T”管,胆肠吻合 8例;左、右肝管置入“T”管,胆肠吻合 12例。在这 20例中,先期的 9例在“T”管长臂距吻合口约 6cm处剪一大侧孔,长臂从腹壁引出,后期的11例在“T”管长臂距吻合口约 6cm处剪断,长臂断端留于肠攀内不从腹壁引出。

1.6 统计学处理:采用 SPSS 12.0软件 Kaplan-Meier计算累积生存率,并作 Log-rank检验。

2 结 果

2.1 手术并发症:漏胆 6例,外引流者术后长期胆漏 3例(即长期腹部有 2个引流管,“T”管和血浆管),切口感染 2例,胸水 4例,围手术期因肝功衰竭多器官功能障碍死亡 1例,1例术后 12天因肝功衰竭自动出院。

2.2 随访:通过电话、信函随访到 30例,随访率85.7%,随访时间 1-36个月,目前生存 1例,术后3、12、24、36个月生存率外引流组和内引流组分别为 90%、40%、9%、0%,95%、60%、20%、5%。经过 Log-Rank检验外引流组和内引流组的生存率在术后 3个月无显著差异外,其余各随访时段的差异均有统计学意义(χ2=7.45,p＜0.05).

3 讨 论

Bismuth-Corlette将肝门胆管癌分为四型 3期:Ⅰ型称为肝总管癌,Ⅱ型只侵犯 1个肝管汇合部称为 1期肝门胆管癌,Ⅲ期侵犯 2个肝管汇合部称为2期肝门胆管癌,Ⅳ期侵犯 3个肝管汇合部称为 3期肝门胆管癌。这样更切合实际,词能达意,既表达了病程的早晚,又表明了病变范围和手术的差异[1]。在临床上,到病人明确诊断需行手术治疗时,大部份已属于 2、3期肝门胆管癌,以 3期为最多。如何提高肝门胆管癌病人的早期诊断率和提高病人后期的生活质量是我们临床医生面临的难题。3.1肝门部胆管癌的诊断:由于我们处在文化、经济欠发达的西部地区,到明确诊断需行手术治疗的肝门胆管癌病人多数已属晚期(3期),如何提高肝门胆管癌的早期诊断率,是我们各科医生,尤其是基层医生应重视的问题。因肝门部胆管癌早期症状不典型,出现一些消化道症状如上腹部隐痛、恶心、腹胀或厌油,不出现黄疸,常常误诊为慢性胃病、慢性肠炎等治疗。甚至很多出现皮肤、巩膜黄染的患者,由于临床医生缺乏对本病的警惕性,尤其是基层医生,往往误诊为传染性肝炎,故提高首次就诊确诊率是肝门部胆管癌早期诊断的重要环节。

要早期诊断肝门部胆管癌,应提高医生对本病的警惕性,尤其是基层医生,对可疑患者进行影像学(如 B超、CT和 MRCP)检查,B超检查具有普及、敏感、简单、准确率高的特点,可作为肝门胆管癌诊断的首选手段,本组资料显示 B超的准确率可达 72%(25/35)。对 B超显示不能解释的肝内胆管扩张者应怀疑肝门胆管癌,并作进一步的检查,包括 CT、MRCP,尤其是 MRCP。MRCP可直接显示肝内外胆管的梗阻情况及肿瘤部位、范围。由于无损伤性,诊断上已取代有侵入性的 PTC及 ERCP。酶学升高是胆道梗阻的重要指标,可作为辅助诊断。结合本组资料,我们认为有下列情况之一者应想到此病的可能:①中老年出现原因不明的无痛性进行性加重黄疸;②B超提示肝内胆管扩张胆囊不大;③肝内胆管结石术中,对胆管壁结节样改变或硬化增厚者。

3.2 围手术期的处理:肝门胆管癌的围手术期处理十分重要,手术医生对此一定要有足够的认识,恶性胆道梗阻造成的高内毒素血症、高胆红素血症、胆道感染、营养不良等是产生并发症和增加死亡率的病理基础,改善、纠正这些病理生理的变化是预防术后并发症,减少死亡率,提高治疗效果的手段。术前 3天口服乳果糖可显著降低内毒素水平和肾功衰竭的发生,对高胆红素血症,日本学者提倡术前常规行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD),将胆红素降至正常水平,而西方学者则不提倡,因 PTCD至少维持 3周以上胆红素才能接近正常,而肝细胞器的功能须经 6周才能逐步恢复,而长期的 PTCD最终会导致胆道感染,癌细胞肝内播散,因此 PTCD的应用是有争议的[1,2]。解放军总医院报告 1986年至 2002年期治疗 291例肝门胆管癌未作术前减黄处理[3],本组病人术前也未作术前减黄处理(PTCD),但术前常规行 3-5天的药物减黄治疗(腺苷蛋氨酸 1.0g/d)效果好(对此笔者认为有待进一步研究和观察)。另外,对肝门胆管癌病人进行恰当、有效的营养支持,对于改善阻塞性黄疸引起的营养状况和免疫功能的改变是十分重要的,在营养支持时降低热量及葡萄糖的供给量,不足的能量由脂肪乳剂供给,一般脂肪乳剂的量不超过 1.0g◦kg-1◦d-1,同时以富含支链氨基酸的复方氨基酸制剂作氨源,供氮量一般为(0.15-0.20)g◦ kg-1◦ d-1为宜 ,这样将有助于减轻肝脏的负担,防止及纠正肝性脑病,减少骨骼肌的分解,改善蛋白合成[4]。同时纠正凝血功能、贫血、低蛋白血症、电解质失衡。本组早期入院的病人常规输入自配的低热卡三升袋和极化液,后期入院的病人输入已商品化的静脉营养药(卡文)和极化液,到术前(3-5天)复查肝功和凝血功能,均有明显改善。

3.3 手术方式:Sakamoto等[5]报道胆管癌在粘膜层的浸润长度平均 11.5mm,Hayashi等[6]认为胆管癌在粘膜下层的浸润长度平均 12.5mm,对此目前大家能接受的肝门胆管癌手术方式的选择是[7]:Ⅰ型肿瘤局部切除;Ⅱ型肿瘤局部切除加尾叶切除;Ⅲ型肿瘤切除加尾叶加右半或左半肝切除;Ⅳ型肝移植。对于文化、经济欠发达的西部地区,加之肝移植的供体又十分难以寻得,显然,肝移植只是对极少数的患者是可行的。在 2005年 12月以前我科大部份 3期肝门胆管癌(Ⅳ型)均行外引流,2005年 12月后对3期肝门胆管癌病人的手术方式改变为:能切除的则行病变姑息切除,支撑“T”管,胆肠吻合或盆式吻合;不能切除的,左右肝管置入“T”管盆式吻合,而不是只行简单的外引流。到后期又对“T”管的长臂进行了进一步的处理,从先前的在距胆肠吻合口约6cm处剪一大侧孔,长臂仍从腹壁引出,到后期的长臂不从腹壁引出,直接在距吻合口 6cm处剪断,长臂留在肠攀内,从后期的 11例病人看,后种方法效果更好。为了满足此种情况,对胆肠吻合作了一些改进,行盆式吻合:病变切除后,有时肝断面多到6-8个肝管的开口,能整合成一个再行吻合当然最好,对不能整合成一个开口的则将小肠断端直接吻合于第一肝门周围筋膜组织上,此时的小肠断端可能不够大,则在断端的对系膜缘上剪开部分小肠直到够吻合,而不采取先封闭小肠断端再在小肠对系膜缘开口的办法,这样可节省操作时间。有时切除病变和部份肝组织后,肝管的断端异常菲薄,而且其前壁与门静脉左右支紧贴,其间无任何脂肪结缔组织存在,尤其难处理的是大部份时候此种情况的肝管断端正处在门静脉分支的后下方,若要强行行肝管空肠吻合则有可能将门静脉左右分支的血管壁夹入缝缘中,其后这个缝合点发生坏死而造成吻合口门静脉瘘,发生致命性的大出血,有报道[2]发生 2例病例。本组有 5例病人把肿瘤和部份肝组织切除后,肝管断端菲薄且退至门静脉左右分支的深面,根本无法行肝管空肠吻合,则采取了该种方法,从小肠断端的对系膜缘开始剖开部分小肠壁,将其罩上肝门与肝门周围筋膜组织缝合,此时门静脉左右分支和部分主干处在吻合内且在胆汁排出的行程中,胆汁对暴露在行程中的血管有多大的腐蚀作用,会不会因此而造成致命性的大出血有待观察和研究。本组 5例病人术后随访 6个月至 1年还未发生此种情况。对仅能行姑息切除加“T”管引流或单纯置“T”管的病人,将“T”管的短臂置入左右肝管,不剪侧孔,尽量超过肿瘤长些,并牢牢固定,“Y”攀空肠上提直接用上述方式行盆式吻合。这样的方式病人更能接受,创伤不大,效果好。分析其原因:①每天(600-1000)ml的胆汁对水电解质平衡的维持是相当重要的,并且胆汁对脂肪和脂溶性维生素可吸收,内引流则完全避免了此问题;②内引流提高了病人生活质量,尤其是减轻了病人的心理负担。研究表明,心情和免疫的关系十分密切,肿瘤病人更需要一个强大的自身免疫系统,健康的良好的心态是肿瘤病人必须的,内引流则让病人有一个良好的心态去面对生活,这样对病人的恢复和长期生存是极其有益的。从随访结果看,内引流组效果明显优于外引流组。

总之,对 3期肝门胆管癌(Ⅳ型肝门胆管癌)笔者认为,不要只行简单的外引流,行操作简单的盆式吻合内引流,“T”管长臂留在肠攀内对病人的恢复,生活质量和生存率的提高均有明显的好处。

[1] 谭毓铨.手术创新术意外处理[M].长春:吉林科学技术出版社,1998.398-401

[2] 王德荣,曾崇方,杜天祥.肝门部胆管癌手术切除术的体会[J].川北医学院学报,2003,18(2):17-19

[3] 耿小平,刘付宝.肝门部胆管癌外科治疗问题的争论与对策[J].肝胆外科杂志,2007,8(15):311-313

[4] 吴国豪.肝门部胆管癌患者的营养支持[J].中华普通外科杂志,2007,10(10):800

[5] Sakamoto E,NimuraY,Hayakawa N,et al.The pattern of infiltration of the proximal border ofhilar bileduct carcinoma:a histologic analysis of 62 resected cases[J].Ann surg,1998,227:405-411

[6] Hayashs,MiyazakiM,KondoY,etal.Invasive gronth patterns of hepatic hilar ductal carcinoma A histologic analysisof 18 surgicalcases[J].Cancer,1994,(73):2922-2929

[7] Bismuth H,Nakache R,Diamond T.Management strate bies in resection for hilar cholangio-carcinoma[J].Ann surg,1992,215(1):135-141