伤病共存的司法鉴定

李 彦,董天飚,曾 斌

(1.泸州市公安局江阳区分局,四川 泸州 646000;2.成都市锦江区人民检察院,四川 成都 610000;3.泸州市公安局刑侦支队,四川 泸州 646000)

伤病共存的司法鉴定

李 彦1,董天飚2,曾 斌3

(1.泸州市公安局江阳区分局,四川 泸州 646000;2.成都市锦江区人民检察院,四川 成都 610000;3.泸州市公安局刑侦支队,四川 泸州 646000)

伤病共存司法鉴定,容易误传、误导,进而引发滋事和上访,甚至群体性事件,是法医鉴定工作中的难点和焦点。本文在简析伤病共存基本内涵基础上,结合案例进一步阐释了伤病共存司法鉴定的基本原则、基本要领、注意事项和重大意义。【关键词】损伤;疾病;法医临床;法医病理;司法鉴定

伤病共存的司法鉴定,无论在法医临床或是在法医病理,也无论是法医理论或是法医实务,都极其常见,也难以把握,容易产生分歧,引起争议,以致反复上访与缠讼,是法医司法鉴定中的难点和热点。

为此,必须高度重视和谨慎对待伤病共存案(事)件的司法鉴定,在深刻领会伤病共存的基本内涵基础上,牢固树立客观检查、综合分析、立足近因、依法评定、程序公正等基本原则,全面把握待鉴材料、科学分析伤病参与度、正确对待阴性解剖,切忌草率马虎、信口开河、态度粗暴、心不在焉。只有这样,才能准确查明案(事)件性质、促进司法公正,客观评价复杂事件的原因力、正确处理民事纠纷,科学揭示事件真相、息讼止纷、促进社会和谐。

1 伤病共存的基本内涵

伤者在伤前或/和伤后患有某种疾病和/或处于某种病理状态,通常称之为伤病共存。涉讼伤病共存案(事)件多见于原因不明的猝死和纠纷中的急死,常因酒后、纠纷、抓扯、打骂等引发,死者生前通常貌似健康,病史不明显或被刻意隐瞒,损伤常较轻微,有时甚至找不到确切的死因。

损伤与疾病尽管是两个完全不同的概念,损伤通常是外源性因素,疾病通常是内源性因素,但这并不意味着损伤与疾病毫不相干,与此相反,损伤与疾病常常相互共存,在一定条件下,可以相互转化,相互影响,互为因果。[1]

损伤的多样性和致伤机理的复杂性,个体的差异性和机体的代偿性,以及疾病的多样性与病症的复杂性,决定了伤病共存方式的多样性和关系的复杂性。

2 伤病共存司法鉴定的基本原则

伤病共存司法鉴定除遵循独立、公正、保密、回避等一般原则外,尤其要注意以下基本原则:

2.1 客观检查原则:司法鉴定都必须遵循客观原则,伤病共存司法鉴定尤其如此。对于伤病共存案例,无论是活体伤残评定,或是非正常死亡死因鉴定,都必须首先进行并高度重视客观检查。客观检查既包括活体检验的全面查体、专家会诊和必要的医学检测技术,诸如影像学、电生理学、实验诊断学的运用,尤其是X片、CR、CT、MR I、造影、超声成像、肌电图、脑电图、诱发电位等影像学检查和电生理学检查,[2]又包括尸体检验的系统解剖、病理检验、药(毒)物检验等。只有在客观、全面、系统检查的基础上,进行科学、严谨、理性的分析判断,去粗取精,去伪存真,排除诈伤(病)、造作伤(病)的干扰,才能得出客观、公正的鉴定结论,从而避免冤、假、错案的发生。

2.2 综合分析原则:进行司法鉴定,仅有客观、全面的检查是不够的。要确保司法鉴定,尤其是伤病共存司法鉴定结论的客观、公正,还必须依靠理性、缜密的综合分析。客观检查只是司法鉴定客观、公正的前提和基础,综合分析则是司法鉴定客观、公正的途径和保障。从本质上讲,司法鉴定的过程,就是一个科学实证的过程。综合分析则是科学实证的基本手段和集中体现。为此,必须在客观检查,全面占有鉴定材料的基础上,充分发挥鉴定人的主观能动性,努力挖掘鉴定人的理性思维潜力,对所有鉴定材料进行综合分析、整体评价、全面把握,进而从总体上、本质上把握鉴定材料,确保鉴定结论的客观、公正、科学、准确。

2.3 近因原则:勿庸讳言,伤病共存的关系是复杂多变的,但并非所有的伤都与病有关,也并非所有的病都与伤相连。因此,对于伤病共存的司法鉴定,必须严格遵循近因原则,紧紧抓住损伤与疾病病理生理上的关联关系和关联程度,而非损伤与疾病时间上的先后关系,牢固把握并充分阐释损伤与疾病在伤病结果中的参与度。对于单纯损伤或单纯疾病导致的后果,应当分别定损伤或疾病;对于损伤轻微、疾病严重的,即使损伤与后果有关,也只能定疾病为主、损伤为辅(诱因);对于损伤和疾病都很严重,只要损伤与后果直接相关,都应定损伤,诸如身体极度虚弱,甚至病入膏肓的患者,遭受致命性的颅脑损伤、心肺贯通伤而亡的,应定为因伤而亡,而不能借故顽疾定为因病而亡[1]。

2.4 依法评定原则:依法评定是伤病共存司法鉴定的又一重要原则。不仅要严格遵守刑法、行政法等实体法规,而且要严格遵循刑事诉讼法、司法鉴定程序通则等程序法规。不仅要严格遵循轻伤、重伤鉴定标准,交通、工伤评残标准等技术法规,而且要信守公认的科学理论和权威学说。对于技术规范,凡分则条文中有明确规定或相关规定的,应当以该分则条文或相关条文为准;只有分则条文中没有明确规定或相关规定的,才能援引总则条文。切忌自出心裁,主观臆断。

2.5 程序公正原则:正义不仅要实现,而且要以人们看得见的方式实现。程序正义是实体正义的保障,没有公正的程序,很难有令人信服的实体。司法鉴定,尤其是伤病共存的司法鉴定,要想获得客观、公正的鉴定结论,必须遵循公正的鉴定程序。

3 伤病共存司法鉴定的基本要领

客观、公正是司法鉴定追求的价值目标。要确保司法鉴定,尤其是伤病共存案(事)件司法鉴定的客观、公正,必须牢固掌握以下要领:

3.1 全面把握待鉴材料:司法鉴定必须首先全面把握待鉴材料,这是司法鉴定的前提和基础。不全面占有、把握待鉴材料,要想得出客观、公正的鉴定结论,几乎是不可能的。对于活体的伤残鉴定,全面把握待鉴材料不仅包括完整复制和全面审核病历资料,而且包括系统的体格检查、必要的专家会诊和必须的客观检查尤其是X片、CR、CT、MR I、造影、超声成像等影像学检查和肌电图、脑电图、诱发电位等电生理学检查[2],同时要注意全案卷宗材料的仔细审核。对于非正常死亡的尸体检验,全面把握待鉴材料不仅包括全面、系统的尸体解剖,而且包括周到、细致的病理检验、科学、准确的药(毒)物检验和必要的生化检验、微生物检验等。

3.2 科学分析伤病参与度:在全面把握待鉴材料基础上,客观、科学地分析伤、病参与度,是伤病共存案(事)件司法鉴定的核心。首先分析、论证损伤能否单独致死、致残,损伤致死、致残的机理如何。其次分析、论证疾病能否单独致死、致残,疾病致死、致残的病理生理基础何在。在排除伤、病单独致死、致残的基础上,进一步分析、论证伤、病因果关系,尤其要分清是伤为因、病为果,或是病为因、伤为果,或是伤、病互为因果,或是伤病共存、难分因果。最后,在明确伤、病共存,共致伤病结果(死亡、伤残)的基础上,重点分析、论证伤病的参与度。对于损伤或疾病单独或近乎单独引发的结果,伤/病的参与度可以表述为100%;对于主要由损伤引起的结果,损伤的参与度可以大致描述为75%(疾病的参与度为25%);对于伤、病共同或近乎等同导致的结果,伤/病的参与度可以简述为50%;对于主要由疾病导致的结果或损伤诱发的结果,损伤的参与度可以概述为25%(疾病的参与度为75%)[3]。

3.3 正确对待阴性解剖:通过尸表检验、尸体剖验、病理检验、毒物分析、生化检验等没能发现死亡原因的,谓之阴性解剖。阴性解剖在法医检案中不时遇到,其发生率在5%左右。阴性解剖的发生既有主观方面的原因,也有客观方面的原因,但主要是客观因素造成的。主观方面主要有尸表检验不细、不周,尸体剖验不全、不准、方法不当,病理检验误诊、漏诊,毒化、生化检验不全、漏检等。客观因素主要有尸体高度腐败、失去检验条件,潜在疾病缺乏生前资料诸如过敏反应、电解质紊乱,毒物罕见难以检出诸如胰岛素、琥珀酰胆碱过量,生理性急死诸如心脏抑制、传到阻滞、心率失常、冠脉痉挛,反射性急死诸如颈动脉窦受压、胆心反射、水中休克,此外还有过敏性猝死、免疫性猝死以及由于科技水平所限尚不能发现、不能诊断的急死等等。阴性解剖对法医工作者无论在技术上或是在心理上都是一个巨大的挑战,如何尽量减少和避免阴性解剖发生是法医工作者新的重要目标。为此,必须注意全面尸体解剖,全面提取组织器官,全面提取生物检验检材,全面提取毒化检材,必要时进行细菌和病毒培养等[4]。

4 伤病共存司法鉴定的注意事项

由于伤病共存案(事)件事发突然,又常伴有纠纷和不同程度的外伤,易被误传、误导和刻意炒作,进而引发滋事和无端上访。为此,必须牢记以下几个方面:

4.1 忌草率马虎:由于伤病共存案(事)件,多因纠纷引发,因为经济赔偿上的不如人意,常以法医鉴定为借口,反复上访。因此,对于伤病共存案(事)件的司法鉴定,必须做到记录客观、详实,切忌草率马虎。不仅要完整记录并妥善保存各种笔录诸如现场笔录、调查笔录、检验笔录、尸检记录、活检记录、病历资料、病理资料(包括组织器官)等,而且要制作并妥善保存现场图、现场照片、检验照片和音像资料(全程录音、录像)等。

4.2 忌信口开河:对于当事人的咨询/疑问,要耐心解释,但一定要把握好时机和分寸。要抓住“核心人物”的心态,有所选择、有所取舍,要谨开口,慎出言,不宜有问必答,盲目表态。要言之有理,言之有据,切忌先入为主,信口开河,盲目推测。

4.3 忌态度粗暴:对于家属、亲友,乃至围观者的过激行为、过激言论,要避其锋芒、顺势利导,要高度克制、言行谨慎,要心态平和,切忌态度粗暴。对于媒体的快速介入、片面报道、刻意误导,要保持高度冷静;对于网络的恶意炒作、偏激言辞、无端攻击,要保持克制,切忌言辞粗俗、盲目声辩、草率回击,以免给人口舌、落人话柄,越炒越热、越辩越乱。

4.4 忌心不在焉:对待家属、亲友,乃至来访群众,要有耐心。要虚心解释,耐心疏导,要动之以情,晓之以理。切忌心不在焉、满不在乎,草率、简单,甚至专横、推托,以免误解、误传、误道,激化矛盾,凭空添乱。使得本已平静的事态,再起风云;本可平静的事态,再掀风浪。

5 伤病共存司法鉴定的重大意义

伤病共存案(事)件的司法鉴定,对于准确定性,正确司法,息纷止讼,促进社会和谐,意义深远。

5.1 有利于准确查明案(事)件性质,促进司法公正:伤病共存的界定和司法鉴定,通常都是在案(事)件已发生,死亡、伤残等伤病结果已经出现之后,有的纠纷已经开始或正在升级,有的事态已经失控,有的涉案人员已被拘捕,有待进一步司法调查。伤病共存的司法鉴定,关系到案(事)件的定性,涉及到罪与非罪、此罪彼罪、罪轻罪重,事关正确司法与司法公正。

案例1:某日14时许,某建筑工地门卫郭某酒后未戴安全帽在工地巡视与工程监理邓某发生争执,相互抓扯中郭某突然倒地,不省人事,数分钟后死亡。死者亲友到工地滋事,群众报警,邓某被刑拘。尸表检验:未见损伤。尸体解剖:广泛性蛛网膜下腔出血,小脑摹下出血。左室脏面0.6cm×0.5cm出血灶,双肺广泛性针尖样出血。胃粘膜出血,嗅及浓烈酒味。毒化检验:血乙醇150mg/100ml。某县公安局鉴定结论为死者郭某系蛛网膜下腔出血死亡,大量饮酒和酒后与人发生纠纷情绪激动是蛛网膜下腔出血的诱发因素。疑犯邓某被释放。死者家属对鉴定结论不服,要求就邓某推拉、抓扯行为与郭某死亡间的因果关系进行鉴定,某市公安局鉴定认为死者郭某系广泛性蛛网膜下腔出血致脑疝,呼吸、循环衰竭死亡,纠纷抓扯(推拉)是蛛网膜下腔出血的诱因之一。死者家属仍不服,后经华西法医学鉴定中心再次鉴定,结论为死者郭某死亡原因为脑底部血管畸形破裂致蛛网膜下腔出血,饮酒后外力极易诱发畸形血管破裂。至此,死因明确,案(事)件性质得以确定,善后事宜调解解决,当事人息讼止纷。

5.2 有利于客观评价复杂事件的原因力,正确处理民事纠纷:伤病共存,多因一果,损伤与疾病在死亡、伤残等结果中作用大小,即损伤与疾病在伤病结果中的参与度如何,只有通过科学鉴定,才能得以明晰;而此类复杂事件原因的查明,正是正确处理民事纠纷的前提和基础。

案例2:2004年11月22日15时许,牟某(男,40岁)在为童某建房时不慎跌倒,步行回家后觉头痛不适,3天后自行到某医院就诊。头颅CT示:右颞叶脑出血,血液检验:凝血因子Ⅷ4%。右颞叶血肿清除术中见:脑内血肿约40ml,右侧大脑中动脉分叉部有一1cm×0.5cm突出物。诊断:右颞叶脑内血肿、右大脑中动脉分叉部动脉瘤、血友病。牟某遂起诉童某,要求童某赔偿其医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等共计20万元。法院受理后就“牟某颅内动脉病、血友病是否自身疾病以及该病与其颅内出血的关系”委托司法鉴定,鉴定认为:牟某颅内动脉瘤和血友病是自身疾病,非外伤所致;牟某伤前患有颅内动脉瘤和血友病,此次受伤出现右颞叶脑内血肿,是在原有疾病基础上,导致颅内出血,外伤与颅内出血之间系间接因果关系,外伤是颅内出血的诱发因素。人民法院据此综合分析了本案外伤与疾病的参与度,最终判决童某承担总额30%的民事责任[5]。

5.3 有利于科学揭示事件真相,息讼止纷,促进社会和谐:通过伤病共存案(事)件的司法鉴定,科学揭示案(事)件真相,对于息讼止纷,促进社会和谐,意义重大。

案例3:某日16时许,郑某酒后打牌时与姬某发生纠纷、抓扯,在打斗中,邓某对前来劝架的戚某打了一拳,戚某很快死亡。郑某涉嫌故意伤害(致人死亡)罪被刑事拘留。尸表检验:死者戚某(男,48岁),头、颈、胸、腹、会阴、背臀、脊柱、四肢等未见损伤。尸体剖验:头皮无血肿、颞肌无出血,颅骨无骨折,硬脑膜外、硬脑膜下无血肿,大、小脑广泛性蛛网膜下腔出血,脑实质、脑干未见挫伤。颈部未见异常。胸、腹腔未见出血、积液,心、肺、肝、胆、胰、脾、肾、胃、肠等脏器未见损伤。病理检验:大、小脑广泛性蛛网膜下腔出血,左侧颞叶大脑中动脉分支血管瘤、血管畸形破裂出血,扩张性心肌病,肺淤血、水肿、灶性出血,肾脏淤血,部分肾小球玻璃样变性,肾小管上皮细胞水肿、变性,肝脏肝淤血,胰腺淤血、自溶,脾血窦扩张、淤血。毒物检验:血乙醇浓度185mg/100ml,血液、胃内容物常规毒物检验无异常。鉴定结论:死者戚某系脑部血管瘤、血管畸形破裂致广泛性蛛网膜下腔出血死亡,外力作用和大量饮酒均可诱发蛛网膜下腔出血,外力作用与蛛网膜下腔出血没有直接因果关系。死者家属反复上访,某区检察院对此鉴定结论提出异议。后经某省公安厅鉴定,结论为:死者戚某系脑部血管瘤、血管畸形破裂致广泛性蛛网膜下腔出血死亡,外力作用和大量饮酒均是戚某死亡的诱发因素。该检察院对此结论仍有异议,要求再次鉴定。经西南政法大学司法鉴定中心鉴定认为,郑某用拳头击打戚某头部的行为与戚某广泛性蛛网膜下腔出血无直接因果关系,郑某用拳头击打戚某头部的行为是导致其大脑血管瘤、血管畸形破裂出血死亡的诱发因素。至此,事件真相大白,当事人息讼止纷。

[1] 闵建雄.法医损伤学[M].北京:中国人民公安大学出版社,2010.207-211

[2] 秦启生.临床法医学[M].北京:人民卫生出版社,2005.245-271

[3] 曾英煌.伤病共存死亡28例复核鉴定[J].法律与医学杂志,2005,12(4):313-315

[4] 石恩林.阴性解剖浅谈[J].甘肃政法学院学报,1991,(4):82

[5] 陈 阳,朱旭阳,李永宏.交通事故中“伤病共存”时的伤残评定[J].现代交通管理,1999,(6):21

1005-3697(2011)03-0256-04

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2011-04-21

(学术编辑:杜 冰)