2438眼飞秒激光制作角膜瓣并发症的临床观察

田廷原,赵小虎,马海鹰

(1.岳池县眼科医院,四川岳池 638300;2.成都普瑞眼科医院,四川成都 610081)

准分子激光角膜原位磨镶术(LASIK)是一种被广泛运用的屈光手术,具有良好的安全性、有效性、预测性及稳定性,但该手术仍存在一些并发症,这些并发症大多与使用机械方式制作角膜瓣有关。飞秒激光为角膜瓣的制作提供了一个全新的方法,在国外已有较多应用。现对我院行飞秒激光制作角膜瓣的 LASIK手术的并发症进行总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象:我院 2009年 8月 -2010年 10月进行飞秒激光制作角膜瓣的 LASIK手术的近视患者,共 1249例 2438眼。

1.2 术前检查:所有患者术前行裂隙灯、角膜地形图、角膜中央厚度及眼压测量,散瞳前后综合验光以及散瞳后眼底检查。

1.3 手术方法:采用 Intralaser FS 60KHz制作角膜瓣。用一次性负压环固定术眼,使术眼角膜位于环中央。固定眼球后,确认负压达到注射器指示 3m l位置,机器降低激光头,当压平镜压平角膜后,此时飞秒机屏幕上的光点提示眼压是否在可接受范围,并通过与术眼瞳孔比对,确定制作的角膜瓣是否与瞳孔同心。术者踩下踏板,从瓣蒂的位置开始,在水平方向,按左右来回的光栅方式,自上而下扫描,水平切割完成后,机器控制光束开始沿角膜瓣边缘切割,飞秒制作角膜瓣的整个过程约需 15-25秒。同一过程在对侧眼完成。掀开角膜瓣进行准分子激光治疗后复位角膜瓣。

2 结 果

在 2438眼中,351眼(14.40%)发生角膜基质微小气泡,255眼(10.46%)术中结膜下出血,129眼(5.29%)发生角膜瓣掀起困难,11眼(0.45%)角膜瓣边缘出血,7眼(0.29%)术中发生前房积气,5眼(0.21%)术中负压丢失,2眼(0.08%)负压环放入困难,1眼(0.04%)术后黄斑出血。术中没有游离瓣、不规则瓣、钮扣瓣、或者偏心瓣等并发症。除 1例病人放弃手术,其他病人术中给予相应的处理均顺利完成手术。

3 讨 论

飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光,持续时间非常短,只有几个飞秒,一飞秒也就是 1/1000万亿秒,它比利用电子学方法所获得的最短脉冲要短几千倍。飞秒激光治疗近视具有大幅降低手术风险、嵌入式角膜瓣复位更准确、避免医源性感染、术后视觉质量更完美、精确度提高、矫治范围更广泛等优点。

3.1 角膜基质广泛微空化泡:高频率的飞秒激光脉冲在非常短的时间里聚焦于角膜组织内狭小的空间,通过多光子电离激励过程,使组织电离形成等离子体。由于等离子体产生的电磁场强度比原电子核对其周围电子要大数倍,最终使组织光裂解,爆破产生含 CO2和 H2O的微小气泡,成千上万相连的飞秒激光脉冲产生数以万计的小气泡连在一起,结果达到精密的角膜组织切割效应[2],通过调整飞秒激光制瓣的角膜床能量(BED ENERGY)、点间距(SPOT SEP)、行间距 (LINE SEP)、口袋 (POCKET)参数等以及手术者的技巧使角膜基质微空化泡减少。

3.2 球结膜下出血:术中球结膜下出血出现于飞秒激光制作角膜瓣过程中,考虑主要是由于制瓣过程中负压吸引时间较长,使得接触部位的结膜下血管破裂所致;负压环放入困难或早期使用飞秒机器不熟练导致多次操作,引起球结膜下出血。

3.3 角膜瓣掀开困难:飞秒激光扫描完成后由医师钝性分离角膜瓣。术者采用在手术当时设定角膜瓣直径缩小约 0.5mm,不改变角膜瓣厚度设置,适当提高飞秒激光能量,或适当缩小飞秒激光的点距和行距,设置后重新进行飞秒激光角膜瓣制作过程,均顺利完成了手术。

3.4 切口出血:11眼术中发生角膜瓣边缘出血,准分子激光切削完毕后充分冲洗瓣下后复位角膜瓣。多数患者有长期角膜接触镜配戴史,角膜缘有较多新生血管。

3.5 前房气泡:前房气泡的形成主要考虑是由于角膜基质内小气泡汇聚成较大气泡,穿过角膜基质和角膜内皮细胞进入前房,或是口袋的起始部位过于靠近角膜缘的小梁,口袋中收集的气泡容易通过小梁部位的外集液管、Schlemm氏管进入前房,或者角膜周边的基质层间,甚至导致前房气泡。虽然前房气泡不会影响角膜瓣的制作,但会干扰跟踪系统发挥作用,观察发现,30-60min后前房气泡消失。

3.6 术中负压丢失:术中患者配合不良,固定眼球后突然用力闭眼或眼球突然转动造成负压丢失,可以发生在压平角膜时,也可发生在发射飞秒激光中。前者可以再次固定眼球进入激光发射程序,后者需要终止本次程序,重新固定眼球,只需关闭口袋(POCKET),其他参数值无需调整,再次制作角膜瓣。

3.7 负压环放入困难:睑裂狭小是导致负压环进入眼睑困难的主要原因,术中先将一部分负压环进入下穹窿,通过倾斜、旋转等手法能克服睑裂狭小,将负压环固定好。放弃飞秒手术的这例病人睑裂过度狭小,睑裂的周长远远小于负压环的周长。建议厂家能根据亚洲黄种人群体表特征改良负压环的大小。

3.8 黄斑出血:1例 21岁的男性中度近视病人接受飞秒激光 LASIK手术后 3个月剧烈咳嗽出现右眼黄斑部出血,眼底荧光血管造影排除另外一眼黄斑部新生血管或其他病变的可能。Principe等[3]钊报道了 l例 36岁的女性中度近视病人接受飞秒激光 LASIK手术后出现黄斑部出血。尽管飞秒激光制瓣时所使用的吸引环负压明显低于微型角膜刀制作角膜瓣时的负压,仍然有黄斑出血的可能,且可出现于原来没有黄斑病理基础的正常人,本例病人剧烈咳嗽是黄斑出血的主要原因。

虽然与机械角膜刀相比,飞秒激光制作角膜瓣厚度的波动值小两倍[4,5,6],几乎不会发生与角膜瓣相关的并发症,例如:游离角膜瓣、钮扣瓣、碎瓣、破裂瓣、过厚、过薄瓣等[5],比机械角膜刀更少引入新的像差[6],但是手术医师要根据自己的特点,结合患者的情况,综合调整飞秒激光器的各项参数,才能制作出非常完美的角膜瓣,达到最佳的效果。特别值得提出的是,由于飞秒激光具有快速和高分辨率特性,它在病变早期诊断、医学成象和生物活体检测、外科医疗及超小型卫星的制造上都有其独特的优点和不可替代的作用。

[1] sugar A.Ultra-fast(fem tosecond)laser reflractive surgery[J].Curropin Ophthalmol,2002,13:246-249

[2] Stern D,Lin WZ,Puliafito CA,Fujimoto JG…Femtosecond optical ranging of corneal incision depth.Investigative Ophthalmology Visual Science.1989;Jan;30(1):99-104

[3] 赵小虎,田廷原,马海鹰,等.飞秒激光和机械刀制瓣对中高度近视眼 LASIK手术的对比研究[J].川北医学院学报,2010,25(4):328-330

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[5] Holzer MP,Rabsilber TM,Auffarth GU.Fem tosecond laser-assisted corneal flap cuts:morphology,accuracy,and histopathology.Invest Ophthalmol Vis Sci.2006;Jul;47(7):2828-31

[6] Tran DB,Sarayba MA,Bor Z,Garufis C,Duh YJ,Soltes CR,Juhasz T,Kurtz RM.Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes:potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis.JCataract Refract Surg,2005;Jan;31(1):97-105