胆囊壁内结石 35例临床分析

王 泓,王向东,邵明远,李 勇

(四川省科学城医院普通外科,四川绵阳 621900)

胆囊结石是目前肝胆外科常见病。相对于胆囊腔内结石,胆囊壁内结石较少见论著报道。我们对我院于 2009年 7月至 2010年 8月行胆囊切除手术的 112例胆囊标本观察,并对观察结果进行了分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:本组病例 112例,其中男 33例,女79例。年龄 16-75岁,中位年龄 57岁。慢性胆囊炎,胆囊结石 104例;急性胆囊炎,胆囊结石 3例;胆囊息肉 5例。病程 1天 -24年,病史明确反复胆囊炎急性发作 3次(含 3次)以上 78例。均行腹腔镜胆囊切除术。

1.2 方法:对所有手术切除胆囊标本立刻解剖,清水清洗胆囊腔,肉眼观察胆囊腔内结石及胆囊壁粘膜面情况。所有标本送病理组织切片检查。

2 结 果

本组观察胆囊标本 112例,发现胆囊壁内结石35例(31.3%)。结石呈颗粒状或泥沙样包裹聚集,直径 0.1-0.5cm大小。有单颗、多颗或成簇分布,最多者 14颗。单颗 4例,2-5颗 20例,5颗以上 11例。胆囊颈、体、底部均见分布,以胆囊颈体交界部最多见。结石成分均为胆色素性。均合并胆囊腔内结石存在,合并腔内胆固醇结石 11例,混合性结石24例。而所观察的胆囊息肉组 5例,结果均为阴性。胆囊结石组,病史明确反复胆囊炎急性发作 3次及以上 78例,其中发现胆囊壁内结石 31例(39.7%);反复胆囊炎急性发作 3次以下 29例,其中发现胆囊壁内结石 4例(13.8%),其差别有统计意义(p＜0.05)。另胆囊结石病程 10年以上者 14例,观察结果均为阴性。

3 讨 论

胆囊结石通常指的是胆囊腔内结石,胆囊壁内结石较少为临床关注。本组全部壁内结石的病例术前经 B超等辅助检查均未有诊断提示。随着近年来新型微创保胆取石观念和技术的兴起,对胆囊壁内结石研究有着积极意义。我们对胆囊切除后胆囊标本的观察,发现其并不少见,本组共发现 35例(31.3%)。

壁内结石位于胆囊粘膜下,肉眼清晰可见。病理切片见结石存在于罗-阿氏窦内,这与孔照如等[1]文章报道相符。但本组结石均为胆色素结石颗粒,未见其文中所报道胆固醇及混合性结石存在。胆囊罗-阿氏窦存在于 90%以上的慢性胆囊炎病例中,胆囊壁因反复受到炎症损害,在修复过程中,粘膜上皮逐渐向胆囊壁内凹陷生长,有时深达肌层,病理可见到位于胆囊浆膜下凹陷性小窝[2]。我们观察胆囊壁内结石均为胆色素性,推测其形成始发因素为感染。在急性胆囊炎时,胆囊内因梗阻形成高压,使感染胆汁进入罗-阿氏窦,在其窦腔内胆色素析出,聚集形成结石。全组阳性病例均合并腔内结石存在,其合并腔内结石既有胆固醇结石又有混合性结石,壁内结石与腔内结石性状并不完全相同,均为胆色素结石。在急性胆囊炎发作病史 3次及以上组壁内结石的发生率明显高于 3次以下组(p＜0.05)。由此我们认为壁内结石很可能只是胆囊炎、胆囊腔内结石的继发病变,而不是胆囊结石形成的始发因素。在本组病史 10年以上组观察结果为阴性,全组病理胆囊粘膜均呈萎缩性纤维化改变,推测壁内结石随着病程延长可因胆囊病理改变而向腔内脱落,可能形成新的成石核心。

手术切除胆囊无疑可使胆囊腔内结石及壁内结石得到根治性的治疗。但张宝善[3,4]提出胆道镜微创保胆取石治疗,取得较好疗效,并认为胆囊壁的病理改变是胆囊结石继发的结果,这一观点与本研究的结果相同。从本组观察结果推测胆囊罗-阿氏窦及壁内结石的形成均为慢性胆囊炎反复急性发作的结果,故我们认为微创保胆取石手术应在胆囊结石发现早期进行。张宝善[3]认为过去保胆取石手术结石复发率较高是胆囊结石残留造成。从本组研究结果分析,相对胆囊腔内结石的残留,防止壁内结石残留更为重要。乔铁等[5]在微创保胆手术中以胆道镜下处理胆囊黏膜下结石取得较好疗效。胆道镜可弯曲,可在直视下完成检查诊治。通过本组观察结果,胆囊壁内结石位于胆囊粘膜下,肉眼清晰可见,在胆道镜直视下,通过活检钳即可剥离包裹,达到取净结石的目的。

[1] 孔照如,白光林,张国琼,等 .胆囊壁结石 283例临床病理观察[J].临床检验与病理杂志,1997,13(1):41

[2] 武忠弼 .病理学[M].第 3版,北京:人民卫生出版社,1990.324

[3] 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志,2002,8(7):1-4

[4] 唐炳林 .老年性胆囊结石 151例治疗体会 [J].川北医学院学报,2010,25(4):343-344

[5] 乔 铁,张宝善,冯禹阳,等 .胆道镜处理胆囊黏膜下结石 8例[J].中国微创外科杂志,2008,8(9):850-851