动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的诊治

彭 华,唐晓平,张 涛,唐文国,漆 建,罗仁国,李 舜,段军伟

(川北医学院附属医院神经外科,四川 南充 637000)

脑积水是影响动脉瘤病人预后的一个重要因素,其发生、发展和治疗对于动脉瘤病人的整体预后有重要的意义。我科自 2006年 1月至 2010年 6月共治疗动脉瘤病人共 380例,其中发生脑积水 62例,现就其治疗情况总结如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:本组 62例,男 39例,女 23例;年龄39岁 -72岁,平均年龄 52岁。

1.2 临床表现:头痛 51例,意识障碍 45例,动眼神经麻痹 9例,偏瘫 3例,癫痫发作 5例。发病到住院时间 3小时 -48小时。入院时 Hunt-Hess分级:Ⅰ级 4例,Ⅱ级 13例,Ⅲ级 20例,Ⅳ级 23例,Ⅴ级 2例。出血次数:1次 52例,2次 8例,3次 2例。

1.3 影像学资料:全组病例入院时均行 CT检测提示不同程度的蛛网膜下腔出血。Fisher分级:Ⅰ级 6例,Ⅱ级 9例,Ⅲ级 19例,Ⅳ级 28例。全脑血管造影均提示存在颅内动脉瘤,前交通动脉瘤 16例,颈内 -后交通动脉瘤 35例,大脑中动脉瘤 9例,椎动脉动脉瘤 2例,其中多发动脉瘤 8例。动脉瘤直径＜5mm的 23例,5mm-10mm的 29例,11mm-25mm的 10例 。

1.4 治疗方法:全组病人根据具体情况在入院后(3-10)天内对动脉瘤进行治疗,其中开颅动脉瘤夹闭术 59例,血管内介入治疗 3例。在动脉瘤未处理前出现脑积水的病人,如无严重意识障碍,呼吸循环障碍,则给予观察;如出现严重的重症表现,则行侧脑室外引流术,并积极处理动脉瘤。引流时间一般不超过 7天,若夹闭引流管病人不能耐受,则改用腰池引流术,待引流清亮后,尽早行脑室 -腹腔分流术。

1.5 结果:本组病例中急性期脑积水(SAH14天内发生)42例,经脑室外引流或腰池引流后脑积水消失 24例,其余 18例脑积水未见减轻。20例 14天后才发现脑积水,共 38例慢性脑积水,其中 28例行脑室 -腹腔分流术。术后 26例引流管通畅,无感染堵管,恢复良好,2例病人因反复出现引流管阻塞,腹腔、颅内感染,病人家属放弃治疗,随访死亡。其余 10例有 5例出院后再次入院行了脑室 -腹腔分流术,另外 5例未作特殊处理,能够耐受。病人随访3个月 -2年,病人 GOS评分:良好 48例,轻残 8例,重残 4例,死亡 2例。

2 讨 论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage SAH)后脑积水是 SAH后的一个常见并发症,其发生机率在 6%-67%[1]。在其发生时间上,现多采用 Vale[2]所提出的按时间分为三期:急性(SAH后 3天内),亚急性(SAH后 4天 -13天),慢性(SAH后 14天以上)。根据我们的处理经验,将其分为急性脑积水(SAH后 14天内)及慢性脑积水(SAH后 14天后),这两个时期的病人在处理上有较明显的区别,因此进行这样的分类。

急性脑积水其主要原因为:①动脉瘤破裂产生的血性液聚积于基底池,压迫和阻塞四脑室、导水管出口;②血液沉着于蛛网膜颗粒表面阻止其对脑脊液的吸收;③血凝块对室间孔,中脑导水管的阻塞等[3]。主要表现为非交通性脑积水,因此处理上应积极针对血性脑脊液的引流。急性脑积水其自身的症状主要表现为头痛,呕吐,但它的表现易被蛛网膜下腔出血的表现所掩盖,因此对于有严重意识障碍的病人应特别注意,尤其是出现进行性意识障碍加深的病人。在 CT检查中可以清楚提示脑积水的存在,对于初次检查提示脑室内出血的病人,其发生脑积水的机率明显高于无脑室内出血的病人。本组病人中脑室内出血的病人 31例,占总数 50%,因此对于有脑室内积血的病人要密切关注。在我们处理急性脑积水过程中,发现部分病人虽然存在脑积水,但可以耐受,由于直接行脑室外引流术,可能因为改变颅内压,从而诱发动脉瘤的再次破裂,危及病人生命,因此手术时机选择上应慎重。在发生脑积水早期应对病人密切观察,如病人出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或者消失等症状,特别是意识障碍加重,我们应及时对病人采取手术治疗,手术方式以脑室外引流为首选。在急性脑积水的处理上需要注意以下几点:①行脑室外引流手术中应尽量避免颅内压的迅速变化,这样可以减少动脉瘤破裂机会;②如病人条件允许,可以在早期即对病人进行相关检查,明确动脉瘤情况后,可以同时对动脉瘤行手术夹闭或者栓塞处理,这样可以减少再破裂风险;③脑室外引流的时间控制,应尽量减短脑室外引流时间,一般不超过 7天,脑脊液较清亮后,可以先行夹闭引流管,24小时后如病人能够耐受,可以拔除脑室外引流管。如病人不能耐受,则可行腰池引流,拔除脑室外引流管,这样可以减少颅内感染机率。本组 42例急性期脑积水,39例在作好充分术前准备后,行了动脉瘤颈夹闭术,同时行了脑室外引流术,仅 3例因再出血或病情急剧加重,又没有作好动脉瘤手术准备,先期行了脑室外引流术。动脉瘤手术以后,有的病人顺利拔出脑室外引流管,有的病人改为腰池引流。24例脑积水症状改善,影像学上消失,18例不能拔出引流管,后期作了脑室 -腹腔分流术。

慢性脑积水其主要原因为蛛网膜下腔纤维化,引起脑脊液循环吸收障碍。该时期的脑积水多为交通性脑积水。主要的临床表现为患者原有症状治疗后改善不明显或者病情好转后再次加重,或正常压力性脑积水三联征,即“智能障碍、步态不稳和尿失禁”,也可以出现水平眼震等锥体外系症状,如吮吸,强握等表现。因此,对于这种病人应多加关注,及时复查 CT,及早发现脑积水。CT常表现为侧脑室对称性扩张和第三、四脑室扩张,伴有侧脑室周围低密度改变。对于慢性脑积水的治疗上首先的为脑室 -腹腔分流术。在进行脑室 -腹腔分流术过程中应该注意如下几点:①分流术时机的选择,一般如病人没有严重的颅内压增高表现,应该在出血或手术后两周以上对病人行分流处理,这样可以减少由于脑脊液中存在大量蛋白而引起的堵管;②分流管的选择,一般采用中压分流管,这样可以减少过渡引流的发生;③术中,术后对于感染的预防一定要加强,术中严格的无菌操作,术后使用有效抗生素预防感染发生,这关系到病人整个治疗的成败。本组 28例在动脉瘤处理两周后行了脑室 -腹腔分流术,26例恢复较好,2例因反复出现脑室外引流管和腰池引流管堵管,反复操作,加之病人全身情况进行性下降,颅内出现感染,最后强行作了脑室 -腹腔分流术,又出现反复堵管,反复出现颅内及腹腔感染,最后效果不理想。

综上所述,对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的处理上应针对不同时期,病情发展情况进行综合分析,从而采取有效的措施,提高病人的治疗效果。

[1] DoraiZ,Linda SH,Thonas AK,et al.Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2003,52(4):763-769

[2] Vale FL,Bradley EL,Fisher WS.The relationship of subarachnoid hemorrhage and the need for postoperative shunting[J].J Neurosurg,1997,68(3):462-466

[3] Van Gijin J,Rinkel GJE.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes,and management[J].Brain,2001,124(2):249-278