左肝外叶切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石临床分析

唐炳林,江 雪

(岳池县人民医院外科,四川岳池 638300)

肝内胆管结石在我国发病率较高,病情很复杂。它是胆管结石的重要组成部分,占胆石症病例的16.1%,高发地区可达 30.0%[1]。而左肝外叶由于其特殊的解剖关系,结石发生率最高。如果单纯行胆总管切开取石术,结石易残留,也易复发。采取左肝外叶切除术,常可达到理想的效果。结合我院近4年来经左肝外叶切除治疗肝内胆管结石 32例的临床资料,对其手术治疗情况进行分析讨论。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:自 2006年 4月至 2010年 4月我科共收治 32例左肝内胆管结石为主的患者。其中男18例,女 14例,年龄 (29-73)岁,平均年龄 44.8岁。病程 2-50年不等。本组患者均有不同程度的右上腹疼痛发作、畏寒及发热。其中 24例伴有黄疸史。既往有一次胆囊切除、胆总管切开取石史 6例(18.7%),无两次胆道手术史病例。合并右肝内胆管结石有 4例(12.5%)。合并肝外胆管结石有 29例(90.6%)。

1.2 手术方式:本组病例均行左肝外叶切除、胆总管切开取石及 T管引流的手术方式。手术时,为了减少残石率,我们采用的方法是通过残肝断面扩张的胆管向肝门探查,同时,又通过胆总管开口向肝内探查,这样就可以形成会师局面,可以减少结石残留在胆管内。对于如何处理残肝断面,我们先将肝断面扩张的胆管开口行连续缝合,再褥式缝合肝断面,最后将镰状韧带一起行八字缝合断面。这样残肝断面出现胆漏或术后出血的几率下降,减少了残肝断面的渗液。同时,术后常规在残肝断面处行双套管充分引流,以减少膈下感染的发生。另外,积极使用有效抗生素也是预防膈下感染发生的重要方面。本组病例中,有 2例因为术中发现胆管狭窄,加做胆总管空肠 Roux-en-Y吻合术。经肝断面扩张胆管取石 27例。32例患者均行胆道镜探查并取石。术前检查结果与术中发现情况基本相符。无 1例患者术中及术后输血。术后有 2例患者病理提示为胆管细胞癌。

2 结 果

经过术后临床观察,本组中 32例患者均临床治愈出院。术后出现切口感染 2例(6.25%),换药后愈合。术后经 B超及 T管造影证实,右肝内胆管残留结石 1例,左肝内胆管及胆总管无 1例有残余结石。所有病例术后无胆漏、胆道出血、膈下感染、吻合口漏、肺部感染等并发症的发生。无手术死亡病例。其中 2例胆管细胞癌患者,术后病检肝断面未见有癌细胞浸润。术后积极给予防感染、保肝及支持治疗,同时定期复查超声等,未见肝内及肝外转移病灶,未见腹水。术后临床治愈出院。术后 2例胆管细胞癌患者均未来院随访。

3 讨 论

3.1 肝胆管结石的临床特点:肝内胆管结石的主要病理学改变是胆道梗阻与感染。反复胆道梗阻与感染,有病变的肝组织就会产生不同程度的纤维化、萎缩甚至丧失功能等改变。而未发生病变的肝脏却因功能需要而出现明显的代偿增大,使整个肝脏出现不对称性[2]。本组患者均有不同程度的左肝外叶萎缩变小、纤维化。其中有 2例患者左肝外叶明显萎缩变小、纤维化,仅成为包裹结石的巨大纤维条索带。肝内胆管结石常合并有胆总管结石。若肝内外胆管同时存在感染与梗阻,病情会更加复杂。单纯的肝内胆管结石,有时无典型的症状。本组患者均有反复发作的肝区疼痛病史。同时,肝胆管结石因梗阻及反复胆道感染,容易导致肝实质损害、肝纤维化、胆汁性肝硬化及门静脉高压症等,使手术风险加大。另外,肝内胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激,可发生癌变。本组中有 2例患者术后病检为胆管细胞癌。

3.2 肝胆管结石的外科治疗原则与方法:对于肝胆管结石,其治疗原则是解除梗阻、祛除病灶、通畅引流。肝胆管结石患者,约 25%合并有肝胆管狭窄,从而使其手术更加复杂。行肝叶切除、胆肠内引流联合胆总管探查取石术,常可达到上述的治疗目的,且疗效较好[3]。目前,对于肝内胆管结石,多采用开腹手术联合胆道镜取石治疗的方式。这不仅在术中可以充分利用胆道镜取石,术后通过 T管窦道也可以取尽残留的结石,降低了术后胆管的残石率。本组 32例患者在行手术时,均采用胆道镜进行术中探查并加以取石。胆道镜既可从肝断面胆管进行探查并取石,也可从胆总管开口处进行操作取石。这样,不仅可以观察左肝内叶胆管有无残留结石,也可观察右肝内胆管有无残留结石。同时,肝叶切除既切除了肝内发生结石的病灶,又可以预防肝内胆管结石并发的肝胆管细胞癌,成为治疗肝胆管结石的关键环节[4]。特别是对于局限于一叶的肝内胆管结石,常可达到根治的目的。因此,黄志强教授提出的“用肝部分切除治疗肝内胆管结石”的观点已逐渐被广大外科医师所接受,尤其对于左肝外叶内的结石,已经成为常规手术。通过手术时对残肝断面的处理,术中手术器械及胆道镜会师,术后积极充分引流及使用有效抗生素,能够有效预防残肝断面漏胆、出血、结石残留及膈下感染等并发症的发生。

肝胆管结石常合并较多并发症,其中最常见的是肝胆管狭窄。有报道称,约 25%-65%的患者合并有肝胆管狭窄。在治疗肝胆管结石的同时,对肝胆管狭窄也要充分纠正,以达到解除梗阻、通畅引流的目的。我们认为,只有充分纠正肝胆管狭窄,术后残石率才会大大降低。本组中有 2例患者,术中发现肝门部分叉处狭窄,行肝门部分叉处切开、整形,做大口径的肝胆管空肠 Roux-en-Y吻合术。术后患者效果较好,未见明显的结石残留。同样,对于胆道感染及肝功能损害等并发症,术前及术后均要积极处理,只有这样,术后早期并发症如胆漏、胆道出血、膈下感染、吻合口漏、肺部感染等的发生率大大降低,甚至不出现。本组中无一例患者发生上述并发症。

尽管肝内胆管结石是临床上难治的疾病,但随着对肝内胆管结石的不断探索及认识,外科手术治疗效果有了明显的提高。尤以左肝外叶发病率最高。左肝外叶切除术较易掌握,并发症少。尤其适用于基层医院开展。它对提高肝内胆管结石治愈率及预防肝胆管细胞癌发生有重要意义。

[1] 陈孝平,主编 .外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002.685

[2] 杨红春,雷 霆.胆道镜在处理胆管结石中的应用[J].川北医学院学报,2002,17(4):153-154

[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第 1版.北京:人民军医出版社,1991.139-142

[4] 杨一邨,陈小伟,杨森华,等.肝胆管结石 280例外科治疗的变迁[J].中华肝胆外科杂志,2003,10(2):67