腹部手术后早期炎性肠梗阻的诊治

刘卫东

（河南省新乡市第四人民医院外科，河南新乡453000）

术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO）是腹部外科手术后常见并发症，处理不当会引起肠瘘等严重并发症，加重患者痛苦。我院1999年以来共诊治术后早期炎性肠梗阻23例，现结合本组资料及文献，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男18例，女5例，年龄23～69岁，平均年龄52.7岁。导致早期炎性肠梗阻的手术类别为：胃癌根治术5例，急性胆囊炎胆囊切除术1例，肠粘连松解术6例，阑尾切除术1例，十二指肠壶腹部肿瘤2例，小肠破裂修补术2例，结直肠癌根治术6例。症状出现时间：术后1周以内10例，1～2周12例，2周以上1例，平均11d。本组病例术后3d内均有排气，排便等肠蠕动恢复表现，之后又出现肠梗阻症状，表现为轻度腹痛、腹胀、停止排气排便，查体腹部轻压痛。辅助检查：全组腹部X线摄片检查，均有明显肠腔内积气，不同程度肠管扩张，液气平面。B超检查17例，其中15例提示不同程度肠管扩张伴积气积液。CT检查11例，均提示肠壁水肿增厚、肠管扩张、肠腔积液、积气、渗出。

1.2 治疗方法

全组采取保守治疗，主要方法有：（1）持续有效的胃肠减压；（2）完全胃肠外营养支持，维持水电解质平衡；（3）应用糖皮质激素，以减轻炎症反应；（4）使用生长抑素，以减少消化液的分泌，直到病情缓解后逐渐停药；（5）使用广谱抗生素及甲硝唑或替硝唑防治毒血症；部分患者在胃肠道功能部分恢复后给予消化道动力药物促进肠蠕动。治愈标准：腹胀腹痛消失、肛门恢复排气排便、24h鼻胃管引流液少于400mL，不含胆汁；停用生长抑素后症状没有反弹、肠鸣音恢复、腹部柔软、坚韧感消失，恢复饮食后梗阻症状不再出现[1]。

2 结果

本组23例均经保守治疗治愈，平均治疗时间14.7d。

3 讨论

3.1 术后早期炎性肠梗阻概况

术后早期炎性肠梗阻是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻，有自身特点：（1）腹部肿瘤手术后居多，本组病例占一半以上（56.5%），多数发生于手术操作时间长，范围广的病例；（2）发生时间多在术后2周以内，不超过1个月[2]；（3）临床表现为肠蠕动一度恢复，之后又出现肠梗阻症状，症状以腹胀为主，腹痛相对较轻，多数排气、排便停止，呕吐少见，无高热、腹部膨隆、听诊肠鸣音减弱或消失；（4）影像学检查X线可见肠腔内积气，不同程度肠管扩张等，CT可见肠壁水肿增厚；（5）保守治疗过程中病情无进行性加重，综合以上特点临床上诊断并不困难。

3.2 对治疗方法的认识与选择

大多数倾向于行保守治疗而不是手术治疗的原因是：（1）炎性肠梗阻，很少发生绞窄[3]；（2）患者前次手术后腹腔内广泛水肿粘连，不易确定梗阻的部位与范围，即使再次手术也难以分离，而强行分离则会导致更大的损伤，更广泛的水肿粘连，甚至肠管破裂，导致术后肠瘘或并发短肠综合征，并有死亡病例[4]，所以加强对本病的认识显得尤为重要。治疗过程中既要密切观察，又必须有足够的耐心。（国内黎介寿[5]报道62例术后早期炎性肠梗阻均经保守疗法治愈，平均治疗时间为12～19.3d）；本组患者经保守治疗治愈，平均治疗时间14.7d。

3.3 保守治疗的方法

（1）禁食、水，持续有效的胃肠减压，胃管内可注入蓖麻油。（2）完全胃肠外营养支持，维持水、电解质平衡，注意监测钾、钠的变化，维持到患者能正常进食。（3）糖皮质激素的应用：因为本病是肠管壁的炎症反应，使用后起到抑制作用，促进粘连的松解。地塞米松5mg，q/8h，静注，1周后逐渐停药，考虑到其加重水电解质紊乱的副作用，一般不超过10d。（4）生长抑素的应用不可忽视，它可以减少消化液的分泌量，减少肠内炎性渗出，减轻肠腔内的压力，改善肠壁血循环，缩短治疗的时间。用微量泵24h维持。（5）炎性肠梗阻的患者，肠壁的通透性增加，易引起腹腔感染，使用广谱抗生素及甲硝唑防治毒血症。

3.4 手术治疗

保守治疗过程中严密观察病情变化，包括症状，体征，血象以及影像学改变，当肠梗阻症状不能缓解和出现绞窄性肠梗阻表现时也需积极手术治疗，以免贻误手术时机[6]。

3.5 术后早期炎性肠梗阻的预防

预防本病的关键是提高认识，增强预见性。对手术予腹部组织干扰的严重程度有充分的估计，采取对应的措施。在术中操作时应特别注意保护肠管，对粘连进行分离时多用锐性剥离，避免钝性剥离，尽可能减少肠管粗糙面，并用湿盐水纱布保护肠管，减少肠管在空气中的暴露时间，都有助于保护肠管浆膜面和减少失水；手术中腹腔污染严重或其他原因可能导致术后肠管广泛粘连时应在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔，对手术造成的创面可以使用几丁糖。这些措施不但可以预防EPII，也能预防粘连性肠梗阻。最后在估计EPII难以避免的情况下，应延长禁食时间，并对术后很早出现的排气症状应慎重对待，加强支持治疗，避免过早进食加重EPII。

[1]朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：456.

[2]杨建光，赵宇，于作夫，等.老年人腹部手术后早期炎性肠梗阻35例[J].世界华人消化杂志，2006，14（16）：1638-1640.

[3]Pickleman J，Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg，1989，210（2）：216-218.

[4]王斌，李红艳.术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志，2002，11（8）：479.

[5]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，（7）：387.

[6]王亚雷，范丽杉，罗有林.术后早期炎性肠梗阻49例诊治分析[J].医学新知杂志，2008，18（3）：170-171.