颅内动脉瘤并出血63例术前CTA诊断与显微手术治疗分析

陆柳成 梁 峰 郭少雷 齐铁伟▲

（1.广西南宁市横县人民医院神经外科，广西横县530300；2.中山大学附属第一医院神经外科，广东广州510400）

中山医科大学附属第一医院神经外科自2005年3月～2010年3月间收治了63例颅内动脉瘤并脑内血肿病例，现就诊断及治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男29例、女34例,年龄38～71岁（平均51岁）：均急性起病,表现为突发头痛、呕吐,伴或不伴有意识障碍。术前Hunt-Hess分级Ⅱ级23例、Ⅲ级31例、Ⅳ级8例、Ⅴ级1例。本组病例均行急诊颅脑CT及CTA检查。颅脑CT均示脑叶出血，颞叶血肿35例、额叶血肿21例、额颞叶血肿7例,血肿量18～55mL；其中47例伴不同程度蛛网膜下腔出血,14例伴脑室出血。大脑中动脉瘤36例,前交通动脉瘤23例,颈内动脉瘤4例。

1.2 手术方法

所有病例均在出血后3～22h内行CTA检查后,即经翼点、扩大翼点及前纵裂入路行显微手术。显微镜下从外侧裂或前纵裂暴露动脉瘤颈后夹闭动脉瘤,并清除剩余的脑内血肿及引流脑室内积血；对出血较多幕上血肿＞30mL的术前行腰大池留置引流管；术中颅压高或脑水肿明显的患者术后去骨瓣外减压。

2 结果

该组所有病例术前CTA检查影像学表现与术中所见动脉瘤一致。术后恢复根据Rankin评分分级,出院时恢复良好42例,轻度残废13例,重度残废6例,死亡2例（其中入院评分V级及1例IV级病例术后持续脑血管痉挛，因脑干功能衰竭死亡）。52例术后复查DSA,动脉瘤夹闭完全,载瘤动脉无狭窄。9例术后行CTA复查，动脉瘤夹闭完全。该病例组中9例行去骨瓣外减压。

3 讨论

数字减影血管造影（digital substraction angioagraphy,DSA）是目前诊断颅内动脉瘤的“金标准”，具有较高的敏感性和特异性，但其有创检查，价格昂贵，需专业人员进行操作，并发症较多，且目前认为出血后5h内行DSA检查容易造成再出血[1]等局限。

随着影像学的发展，神经外科医生开始重视3D-CTA（computerized tomography angiography，CT血管造影）在颅内动脉瘤诊断中的应用[2]；急症检查CTA能提供颅内动脉瘤的大小、瘤尖指向、瘤颈宽窄、有无载瘤动脉痉挛、动脉瘤腔内有无“危险”动脉穿支，与邻近血管、颅骨的空间解剖关系等情况，并可术前模拟手术入路，为手术入路及术前评估提供依据，其具有快捷、经济和无创等优点，对颅内动脉瘤破裂急性期的诊断优于DSA[3]。

本组病例CTA影像提供的资料与术中所见一致。动脉瘤再出血是影响手术患者预后的重要因素，其再出血率22%，对于Hunt-Hess分级Ⅳ、Ⅴ级者再出血率高达46.2%，再出血高峰是初次出血后的24h内，早期手术是防止再出血的有效方法[4]。

手术入路采用翼点、扩大翼点或前纵裂入路，显微镜下先清除远离动脉瘤大部分血肿，动脉瘤附近小血肿不急于清除，避免破裂出血；结合术前CTA影像资料准确辨认瘤周组织结构，血管穿支、变异血管和瘤壁薄弱极易破裂的部位，选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤；再清除剩余的颅内血肿及脑池积血。对出血较多（幕上血肿＞30mL）的术前行腰大池留置引流管，硬脑膜剪开前缓慢经腰大池留置引流管放出脑脊液30～40mL，可有效降低术中颅内压，有利于动脉瘤的显露。当载瘤动脉瘤颈较宽、瘤颈有薄弱点时，用临时阻断夹阻断载瘤动脉近端，小功率电凝反复电凝瘤颈进行塑形，使瘤颈壁皱缩，再夹闭动脉瘤瘤颈。对血肿大于30mL且术中颅压高或脑水肿明显的患者，术后去骨瓣外减压。本组63例行急诊显微神经外科手术后死亡2例，死亡率为3.17%，比文献[5]报道低。

综上所述，动脉瘤破裂引起脑内血肿，CTA可作为首选检查在短时间内明确诊断，为动脉瘤的急诊显微神经外科治疗提供影像资料[6]。尽早手术夹闭动脉瘤、预防再出血，并清除血肿及脑池内积血，可以降低颅内压，缓解或预防脑血管痉挛，提高治疗效果，降低病残率和死亡率。

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[4]樊斌，王忠，张栋华，等.3D-CTA诊断颅内动脉瘤的临床应用[J].中国临床神经外科杂志，2007，12：155-156.

[5]沈健康，赵卫国，卞留，等.颅内巨大动脉瘤的显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志，2005，21：643-646.

[6]王辉，郭英，李文胜,等.3D-CTA诊断和治疗颅内动脉瘤的可行性探讨[J].中华神经外科杂志，2007，23：844-846.