慢性胆囊炎胆结石合并原发性胆汁性肝硬化漏诊一例

雷启东，陈 静

（澄江县人民医院，云南 澄江 652500）

病例资料 女，57岁，汉族。因反复右上腹疼痛5年入院。患者5年前无明显诱因出现右上腹疼痛，时有向右肩背部放射，无寒战、高热、巩膜黄染等。当时曾到我院就诊，诊断为“慢性胆囊炎并胆结石”，给予“抗炎利胆”治疗，未经系统治疗。2009年5月因再次出现右上腹疼痛到我院就诊，要求手术，以慢性胆囊炎并胆结石收住院。无肝炎等病史。查体：体温：37.1℃，脉搏：74/min，心率：20/min，血压：115/70mmHg，面色灰暗，巩膜及全身无黄染，无肝斑。腹部平坦，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏无肿大，腹部移动性浊音阴性。血常规：白细胞：12.5×109/L，血红蛋白：97g/L，其余在正常范围。肝功能：谷丙转氨酶：53.9U/L，碱性磷酸酶：355.1U/L，γ-谷氨酰转肽酶：561.9U/L，总胆红素：1.21μmol/L，直接胆红素：5.4μmol/L，间接胆红素：8.8μmol/L，其余正常。肾功能及电解质正常。心电图及X线胸片正常。为根治胆囊结石于入院后2d行胆囊切除术。术中肉眼未发现肝脏异常及腹水明显增多等异常。术后病检报告：慢性胆囊炎并结石。术后逐渐出现腹胀，厌食，术后5d出现咳嗽、腹胀加重、双下肢浮肿。腹部B超提示：腹腔积液约800ml，X线胸片提示：双侧胸腔少量积液。肝功能：总蛋白：52.4g/L，白蛋白：21.1g/L，总胆红素：45.9μmol/L，直接胆红素：35.4μmol/L，间接胆红素：29.7μmol/L，谷丙转氨酶：18U/L，碱性磷酸酶：465.2U/L，γ-谷氨酰转肽酶：548.6U/L，血钙：1.9mol/L，血淀粉酶正常，腹腔穿刺液常规化验：呈金黄色，WBC：0.15×109/L，余正常。已排除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。经过补充白蛋白、输血等治疗无好转，考虑可能有胆漏存在，术后14d再次行剖腹探查术，术中除金黄色腹水外，均未发现其它异常。为明确病因，于术后41d行术后肝穿活检，报告提示：慢性肝炎并肝损伤。患者双下肢浮肿加重，胸、腹水加重，全身皮肤黄染，蛋白持续下降，总蛋白：40.1g/L，白蛋白：16.2g/L，于术后51d死亡。

讨 论 慢性胆囊炎并结石是外科常见疾病，手术切除胆囊是治疗此病的有效方法。此例术后出现严重而难以纠正的低蛋白血症和大量的胸、腹水，阻塞性黄胆的表现，最终导致死亡。回顾病史，无急慢性肝炎病史，但在术前的肝功能检验中发现谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶有不同程度的升高，提示肝功能有损害，在术前没有引起足够的重视。在手术刺激下，诱发大量的胸、腹水、低蛋白血症，肝脏功能衰竭。在术后的肝穿活检中证实为不明原因的慢性进行性肝脏疾病，应考虑胆汁性肝硬化，此病以肝脏内进行性小胆管毁损伴门静脉炎症、慢性胆汁淤积为特点，是自身免疫性疾病的1种类型[1]。多见于35～65岁女性，预后差异很大而不可预见，目前主要采用对症及支持治疗[1]。手术不是导致死亡的主要原因，但是诱发因素，实为教训。在肝胆手术前，有谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶异常，有不明原因的肝损伤的患者，要考虑合并原发性胆汁性肝硬化的可能，需引起足够重视。

［1］陈灏珠，廖履坦，潘孝彰，等.实用内科学[M].第12版.上海：人民卫生出版社，2005：1797-1799.