亚急性和慢性硬膜下血肿的微创手术治疗分析

期俊辉，戴成国，罗 林

（1.云南省第二人民医院 神经外科，云南 昆明 650021；2.云南省肿瘤医院 神经外科，云南 昆明 650106）

亚急性、慢性硬膜下血肿是指颅内出血聚集于硬脑膜下腔，血肿常发生于额颞顶半球凸面，积血量可达100～300ml。多好发于中老年人，与一般颅内血肿有较大区别，因其外伤史不明确，临床表现不典型，常隐匿起病。自2001年1月～2010年1月，我科共收治亚急性、慢性硬膜下血肿365例，分析报告如下。

资料与方法 365例患者，男性276例，女性89例。年龄42～85岁，平均年龄62岁。其中42～50岁8例，51～60岁132例，61～70岁173例，71岁以上52例。365例中有明确外伤史234例；头昏头痛283例，不同程度肢体乏力或偏瘫52例，精神与智能障碍9例，失语6例，浅昏迷11例，脑疝4例。头颅CT表现为颅骨内板下新月形低密度影186例，等密度者123例，混杂密度者56例。采用多田公式计算，血肿量在30～300 ml。＜50ml 37例，51～100ml 258例，＞101ml 70例。单侧血肿294例，双侧血肿71例。血肿位于额颞顶部214例，颞顶枕部128例，枕顶部12例，额颞顶枕11例。

方法：根据头颅CT定位，选择血肿最大层面中心为穿刺点，或血肿腔稍靠后，尽量避开脑的功能区和大血管部位，或在穿刺前头皮贴标记物复查CT以助确定最佳穿刺点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因穿刺点局麻。用YL-1型2.5cm颅内血肿粉碎穿刺针在枪式电钻驱动下钻透颅骨、硬膜达血肿腔，连接侧方引流管，退出针芯，可见陈旧性血涌出，旋紧针尾盖帽。引流速度要缓慢，避免过快放液引起剧烈头痛、继发出血或空气进入。如引流液较浓稠，或CT表现为混杂密度者，可向血肿腔注入含尿激酶1～2万U的生理盐水5～10ml，闭管3～5h后持续引流，不作血肿腔冲洗。术后根据引流情况及头CT复查情况，可多次向血肿腔内注入尿激酶溶解血肿引流。对于大脑半球双侧血肿患者先行较大血肿侧引流，拔针后再行对侧引流。术后停用脱水药，每天静脉输注0.9%NS 1500～2000ml以利脑复张。术后引流2～4d后无引流液流出，复查头CT证实血肿全部或大部清除即可拔针。如果引流过程中发现引流量大，考虑血肿腔与蛛网膜下腔相通者，则抬高引流管位置于耳屏线上10～15cm，以避免低颅压导致患者头痛加剧及颅内积气等并发症。

结 果 本组365例患者经微创穿刺血肿引流，其中106例血肿腔注入尿激酶液化引流。2～4d后复查头颅CT，365例中153例的血肿完全清除，125例大部清除（残余血肿小于15ml，2～4周复查头颅CT血肿消失），81例并发少量硬膜下积液，2～4周复查头颅CT积液消失。6例出现穿刺区硬膜外血肿，量均小于20ml，经保守治疗治愈。5例2月后复发，经再次微创引流后治愈。365例中195例术后血肿腔少量积气，2周内均吸收。术前有颅高压、偏瘫、失语、意识障碍者术后1～5d后迅速好转，脑疝消失，无死亡病例。本组术后均无颅内感染病例。

讨 论 亚急性硬膜下血肿（subacute subdural hematoma SSDH） 和慢性硬膜下血肿（Chronic subdural hematoma CSDH）多发生于中老年人，尤其是老年人。易发本病的潜在因素是中老年人均存在程度不同的脑萎缩，使蛛网膜下腔相对扩大，桥静脉自颅骨内扳到脑表面距离增大，血管被拉直，顺应性差。加之老年人血管脆性增加，易导致血管被撕裂而缓慢出血。20世纪80年代前多数学者认为头部外伤后撕裂脑表面的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒，引发硬膜下的缓慢出血。近来大多数学者认为[1,2]：硬膜下出血2～3周后血肿形成包膜，血肿腔内蛋白质分解，血肿液高渗性及纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进而促使包膜新生毛细血管不断渗出，血肿逐渐增大是慢性硬膜下血肿形成的主要原因。

慢性硬膜下血肿及大部分亚急性硬膜下血肿行头颅CT检查已能迅速作出诊断，少数亚急性硬膜下血肿因与脑组织密度相等难以作出诊断时可行增强CT扫描或MRI检查可明确诊断[3]。亚急性、慢性硬膜下血肿20世纪90年代前主张开颅血肿清除及包膜切除术，由于手术创伤大，并发症多，易复发而逐渐被钻孔引流所代替[4]。近年来微创穿刺引流治疗已被大多数学者认可[5]，但反复血肿腔内冲洗容易导致颅内积气，颅内感染，损伤出血及血肿复发等并发症发生。关于慢性硬膜下血肿在手术中是否要冲洗干净，有学者认为将血肿内纤溶物及纤维蛋白降解物尽可能冲洗干净，是防止血肿复发的关键[6]。但也有学者认为不冲洗为好。可血肿腔置管加尿激酶液化引流同样能将血肿引出，术后恢复比做冲洗引流为好，可减少血肿复发及颅内积气[7]。

本组治疗均未作冲洗，让其自然引流，若反复血肿腔冲洗容易把气体及感染源带入血肿腔内。血肿呈等密度或混杂密度患者用2～3万U尿激酶，用5～10ml生理盐水溶解注入血肿腔内1～2次后引流均较为满意。本组病例中有5例2月后血肿复发，复发率为1.36%。出现穿刺部硬膜外血肿的原因，一是穿刺深度限位太浅，没穿透硬膜，硬膜和颅骨内板分离，或穿刺针损伤硬膜表面血管引起；二是动力钻电量不足，钻速太慢，穿刺针没有瞬间穿透硬膜，使硬膜与颅骨内板分离；本组病例中有6例出现穿刺部硬膜外血肿，出现率为1.64%，考虑与上述因素有关。本组病例未做血肿腔冲洗，减少了气体及感染源进入颅内的机率，仅作血肿引流的病例基本没出现气颅，血肿腔内注入尿激酶的部分病例出现少量气颅。

亚急性、慢性硬膜下血肿微创穿刺引流术与以往术式相比，具有手术损伤小、安全性高、并发症少、住院时间短、病人痛苦少、患者及家属易于接受等优点。又因其操作简便、技术易掌握、不受场合及设备条件限制，适合各级医院、特别是基层医院开展。

［1］任红兵，宋伦贤，吴成亚，等.慢性硬膜下血肿诊治体会[J].现代医药卫生,2003,19(11):1430-1431.

［2］管萍，杨小华，王炎林.微创穿刺引流术治疗急性及慢性硬膜下血肿36例[J].神经损伤与功能重建，2008，3(1):63.

［3］黄兴，朱东，杨钟熙，等.110例慢性硬膜下血肿患者临床诊断及CT影像学表现[J].中国老年学杂志，2009，29(12)：10-12.

［4］刘志强，周园林，王小来，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流的改进[J].中华神经外科杂志,2005,21(5):290.

［5］江国华，刘凤强，万默各，等.微创穿刺引流慢性硬膜下血肿[J].中华微创外科杂志,2004, (4):330-331.

［6］马英杰，于晓静.慢性硬膜下血肿108例钻孔引流后并发症及其治疗[J].中国神经外科杂志，2005,5(17):3303-3304.

［7］付一新，吴若秋，万登济，等.慢性硬膜下血肿的诊断与治疗经验[J].中华外科杂志,2006,3:58.