高海拔地区心脏粘液瘤外科治疗

石 云，张 利，罗国军，陈 瑜，秦江丽，彭京平，龚艳艳，赵 青

（成都军区昆明总医院 心胸外科，云南 昆明 650032）

自1998年5月～2010年11月，我科共收治33例心脏粘液瘤，现总结如下。

资料与方法 33例患者中男13例，女20例，年龄18～48岁，平均33岁。28例共同的特征是有明显的心慌、胸闷、气憋，逐渐加重，不能平卧，18例患者有颈静脉怒张，心界扩大、肝大、肋下（2～4） 指，双下肢浮肿。4例患者体检时发现。手术前均无肺栓塞史。听诊30例在心尖区闻及中度舒张期杂音，2例听诊剑突下闻及中度舒张期杂音，心胸比例在0.41～0.64，平均比例0.53。全组手术前均经超声心动图确诊，其中左房粘液瘤30例，右房粘液瘤2例。肿物活动性大，根部有蒂。左房粘液瘤舒张期经二尖瓣脱入左心室致二尖瓣狭窄，收缩期则退回左房；右房粘液瘤1例舒张期经三尖瓣脱入右心室致三尖瓣狭窄，收缩期则退回右房，1例收缩期部分瘤体脱入肺动脉，致肺动脉栓塞。左房粘液瘤附着于房间隔，右房粘液瘤附着于房间隔卵圆窝处。

33例患者诊断明确后均在72h内行手术治疗。全组在全麻、中低温体外循环下行粘液瘤摘除术。右房粘液瘤病人，采用上腔静脉直角插管下腔静脉管建立体外循环，均采用右房切口，有时可见粘液瘤的蒂附着于房间隔处局部充血或变白，组织变硬，于周围1～2cm处切开，直角钳探及蒂后，逐渐延长切口，必要时切口延长至左房顶部，围绕瘤蒂完全切开，即可完整将肿瘤取出，勿损伤挤碎肿瘤组织，房间隔切口如切除大不能直接缝合，需用采用心包片修补。本组2例右房粘液瘤，经上腔静脉直角插管及在下腔静脉入右房的外侧壁置下腔静脉管建立体外循环，切开右房，切除瘤蒂，2例二尖瓣关闭不全采用5/0 pnelin线进行“缘对缘”瓣膜成形术矫治，注水充盈右心室～观察瓣膜关闭达到满意为止。

结 果 全组无手术死亡。术后均能顺利脱离体外循环机，血流动力学平稳，高氧浓度呼吸机辅助呼吸（4～10） h，顺利拔除气管插管，本组瘤体重量（58～110） g，平均84g，经过病理诊断均为粘液瘤，随访3个月～16年，超声心动图每半年检查1次，无复发。

讨 论 心脏粘液瘤是一种少见的原发性良性心内肿瘤，来源于内皮细胞，多发生于所有心脏的心内膜面。临床最常见的原发心脏肿瘤，良性肿瘤占86%左右[1]，年龄大多在30～50岁之间，女性发病率比男性高，昆明地区海拔1880m，人体在高海拔低氧环境下生理适应的根本要求就是获得更多的氧气，并被充分利用，心脏粘液瘤血管极易栓塞、全身症状重，临床表现的器官脏器淤血，心功能衰竭、高原地区低氧分压缺氧使病情发展迅速，瘤体造成二尖瓣或三尖瓣堵塞，造成血流动力学影响，更加速了病情发展，虽然病程时间短，但瘤体具有低度恶性倾向，存在栓塞和猝死的危险[2]，临床表现的脏器淤血、心功能衰竭、在高海拔地区发展迅速。本组左房及右房粘液瘤占93%及7%，因为肿瘤瘤体阻塞二尖瓣及三尖瓣或右室流出道而出现发病短、症状明显，全组普遍有不同程度心慌、胸闷症状，重者出现颈静脉怒张，心界扩大，肝大、肋下（2～4） 指，双下肢浮肿等症状。

超声心动图作为一项无创的检查手段，对粘液瘤的诊断及随访具有极其重要的作用，其灵敏度可达到100%，还可以明确瘤体大小及瘤蒂部位，对于体外循环建立过程中，上、下腔静脉插管放置部位有很大的帮助作用。

心脏粘液瘤一经诊断，应立即手术治疗，在确诊到接受手术治疗这段时间内病人尽量减少活动，以防止瘤体嵌顿而导致猝死。心脏粘液瘤围手术期死亡率在0%～14.3%，死亡原因为右心功能衰竭。本组病人无手术死亡，术后给予泵入血管正性肌力药物米力农辅助循环外，要重点注意高海拔术后给氧方法，在使用插管呼吸机辅助呼吸时要给高氧浓度，在拔气管插管后2～3d以鼻塞法加面罩法同时给氧，以达到吸入气体氧浓度平均值＞27%，提高SaO2，均顺利恢复，获得满意疗效。

手术原则为避免术中损伤粘液瘤的瘤体破裂而发生栓塞，尤其避免冠状动脉、肺动脉栓塞。对于手术当中建立体外循环应尽量操作轻柔，不挤压心脏，避免肿瘤破碎而造成栓塞，不放左心引流管。右房粘液瘤病人，采用上腔静脉直角插管及在下腔静脉入右房的外侧壁置下腔静脉管建立体外循环，均采用右房切口，能够有效防止损伤瘤体，对于巨大瘤体也可采用股静脉插管建立体外循环。

通常采用冷血晶体灌注保护心肌，不采用浅低温心脏不停跳下手术，虽然该手术具有一定优点，但因手术视野欠清晰，有潜在栓塞危险，不主张使用不停跳下手术，但对瘤体相对较小，包膜完整的病人可慎用[3]。

切口采用右房切口及房间隔切口，可有良好显露，减少瘤体破碎的可能，切除足够的瘤体周围正常组织，清楚探查4个心腔及有无其他畸形，对瘤蒂附着周围的房间隔及心房组织，应预以扩大切除范围，手术切除造成的房间隔用涤纶片或自体心包片修复，瘤体附着于房壁时，可将其连同瘤蒂及附着心内膜一并切除，在多心腔、多发瘤的手术更应探查仔细，以免遗漏。必要时采用双房切口，同时探查相应瓣膜及心腔[4]，减少因肿瘤切除不干净而引起栓塞。本组2例左房粘液瘤体部分凸入左心室，并以二尖瓣叶粘连，摘除瘤体孔后瓣叶有轻、中度关闭不全，采用“缘对缘”成形矫治，术后半年复查二尖瓣关闭良好。心脏粘液瘤的复发率2%～5%。引起复发原因：瘤体切除不完全；肿瘤细胞心内种植；外围组织种植；遗传因素；有家族史；粘液瘤综合征；多发性粘液瘤及年轻人易复发[5]。本组均为单纯瘤体，附着在房间隔及房间隔卵圆窝处，无内分泌肿瘤、功能亢进表现，血液检查生长激素及泌乳素水平低，不符合粘液瘤综合征表现[6]，心脏粘液瘤的复发率1%～3%，本组随诊3个月～16年，无复发，粘液瘤手术治疗效果好、死亡率低，复发率较低，但仍应定期复查。

［1］朱晓东.心脏粘液瘤[J].心脏外科杂志,2007,9:1195.

［2］LAI Y,LUOY,ZHANGC,et al.Utilization ofdouble-orifice valve plasty in correction of atrioventricular septal defect[J].Ann Thorac Surg,2006,81:1450-1454.

［3］SHAPIRO LM.Cardiac tumours:diagnosis and management[J].Heart,2001,85:214-218.

［4］KAMATA S,KAWADA T,KIKUCHI K,et al.Clinical analysis of embolism with left artial myxomas[J].Kyobu Gera，1996，49:297-300.

［5］JONES S,WARDEN HE,MURRAY GF,et al.Biatrial approach to cardiac myxomas:a 30-year clinical experience[J].Ann Thorac Surg,1995,59:851-856.

［6］李红昕，郭兰敏，马家驹，等.复发性心脏粘液瘤[J].中华胸心血管外科杂志,2000,5:274.