疤痕子宫妊娠扭转一例

刘奇云，肖 虹

（昆明医学院第一附属医院 产科，云南 昆明 650032）

妊娠合并子宫扭转是临床上罕见而危重的病例，常被忽视和误诊，易危及母儿生命。我院2010年08月收治1例，现报道如下。

患 者 女，34岁，孕4产1，因停经8月余，下腹疼痛5h，于2010年08月29日入院。未次月经2010年01月15日，预产期2010年10月22日，本次妊娠经过顺利，规律产检。胎儿唐氏筛查高风险（1∶148），孕妇不接受羊膜腔穿刺羊水细胞染色体核型分析。其他各种检查未发现异常。既往于1995年行阑尾切除术。2000年8月孕足月因“巨大儿”剖宫产助娩1活女婴重4250g，健康。平素月经周期正常，无痛经史，人流2次。否认家族遗传病史。入院查体：体温（T）36.2℃，脉搏（P）90bpm，呼吸（R）20bpm，血压 120/60mmHg，心肺（-），妊娠腹型，腹软，下腹部疤痕处轻压痛，有不规律宫缩，宫高32cm，腹围87cm，胎位头位，胎心138bpm，未见阴道流血流液，内诊未做。B超示：胎儿估计体重2584g，百分位＞90%，羊水指数14.2cm，胎盘位于后壁，子宫下段最薄处0.4cm，宫颈长度4.5cm，双附件显示不清，胎儿约孕34周+。入院诊断为G4P1，孕32周+2d，单胎头位，早产先兆。给予地塞米松促胎肺成熟，利托君抑制宫缩，卧床休息，严密观察腹痛情况，定时监测胎儿状况。于2010年09月03日，患者下腹痛明显加剧，不能诉清疼痛是否有间隙，检查发现子宫下段疤痕处压痛明显，且有宫缩，30s/3-4min，胎心135次/min，无阴道流血流液、无恶心、呕吐等症状，结合B超检查，考虑G4P1，孕33周，单胎头位，疤痕子宫，子宫破裂可能，早产先兆，急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，开腹后见子宫向右侧扭转约90°，左附件完全位于切口正下方，子宫下段外观色泽正常，未见子宫畸形及粘连带，未见子宫破裂，给予人工复位后，以ROT位娩出1活男婴，重 2440g，羊水清，Apgar评分 1min为 8分，5min为8分，10min为10分，儿科陪娩，新生儿转儿科。术后4d，孕妇痊愈出院。术后诊断：1.G4P2，孕33周，疤痕子宫，早产先兆，剖宫产以ROT位娩出1活男婴重2440g；2.子宫扭转；3.早产。

讨 论 生理情况下，约80%的子宫右旋，但不超过30°，当旋转≥45°，特别是接近或超过180°，临床上可出现腹痛、恶心呕吐、甚至休克等急腹症表现；可致胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内；由于血液循环阻断，子宫缺血致肌纤维断裂，引起子宫收缩乏力产后出血等严重后果，称为病理性子宫扭转[1]。人类子宫扭转于1876年Labbe首次报道后，临床上报道较少[2]。Don Wilson总结了1966～2006年发表于PubMeb上的有关子宫扭转的英文报道，总计仅33例[3]。

1.病因病理 妊娠子宫随孕周增大活动度增加，子宫颈与子宫下段增长变软，其支持组织充血、疏松是发生扭转的生理基础。分析以下原因可导致妊娠子宫扭转：⑴子宫发育异常，如单角子宫、双子宫；⑵合并子宫肌瘤或较大卵巢肿瘤，可因其失去对称性在突然体位改变或肠蠕动的推动下而导致子宫扭转；⑶子宫外盆腔病变致盆腔粘连，牵拉或推移子宫偏离中线也是诱因之一；⑷先露未衔接、腹壁过度松弛等亦可诱发病理性子宫扭转。本例原因估计与经产妇腹壁松弛有关。

2.诊断要点与鉴别诊断 该病临床表现缺乏特异性，绝大多数产前难以确诊[3]。目前诊断主要依据病史、临床表现、B超检查及医护人员对该病的认知程度。因严重子宫扭转可致胎儿宫内窘迫、胎死宫内、子宫缺血坏死，可有不同程度的腹腔内出血表现，严重者可出现休克症状，故有疑诊时应严密动态观察临床症状、体征变化，若无改善或症状加重，均应以急腹症行紧急剖宫产+腹腔探查术，如发生子宫缺血坏死则有切除子宫的可能。该病临床上极易与胎盘早剥、子宫破裂等相混淆，特别是各种原因导致的疤痕子宫破裂时较难定位，加之子宫扭转罕见，故极易漏诊。故及时确认妊娠子宫扭转早期处理对年轻无子女的孕妇能否保留子宫尤为重要。该例因疑诊疤痕子宫破裂而手术，从而避免了由于严重子宫扭转而产生的母儿并发症，从中也应很好总结经验教训。

3.治疗和预防 一旦确诊或高度怀疑妊娠期子宫扭转，不论胎儿是否存活应立即行剖宫产结束分娩，以免拖延时间致子宫坏死。

［1］魏建红，李爱芳.妊娠期子宫扭转15例分析[J].现代诊断与治疗，2006，17(5):314-315.

［2］BISWASMK,SUMMERSP,SCHULTISSA,et al.Torsion of the gravid uterus.A report of two cases[J].J Reprod Med 1990，35(2):194-197.

［3］WILSON D,MAHALINGHAMA,ROSS S.Third trimester uterine torsion:case report[J].Jogc 2006,28(6):531-535.