胺碘酮治疗急性心肌梗死伴快速心房纤颤28例分析

乔印涛

（河南省方城县人民医院心血管内科，河南 方城 473200）

心房纤颤（atrial fibrillation，AF）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常见并发症之一，文献报道，在AMI患者中的AF发生率为7%～18%[1]。Crenshaw等发现AMI并发心房纤颤的患者充血性心力衰竭、再梗死的发生率明显增高。快速AF引起心脏结构与功能的改变，心肌耗氧量增加，房室舒缩功能异常，心室充盈量下降，加速心功能恶化。急性心肌梗死后，因心房肌复极不一致等多种因素导致心房内出现多个异位起搏点，从而诱发快速而不规则的激动，发生心房纤颤，快速的心房率传至心室肌纤维，易形成心室内折返而并发心室颤动[1]。这是心肌梗死后猝死的主要原因之一。因此，心肌梗死后及时纠正心房纤颤对心肌梗死后猝死的发生十分重要，尽快转复并维持窦性心律或控制心室率非常关键，转复窦性心律有利于改善血流动力学、控制心力衰竭的发生以及提高患者生存质量。胺碘酮克服了多种抗心律失常药物产生不良反应的优点，并在AMI后并发AF治疗中具有安全性和有效性。现对方城县人民医院的28例AMI并发AF患者静脉应用胺碘酮治疗，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共计28例，均为2009年10月至2010年10月方城县人民医院收治的AMI并发心房纤颤的患者，均在心肌梗死后1～3d内出现心房纤颤，其中持续性心房纤颤9例，阵发性心房纤颤19例。男18例，女10例，年龄37～72岁，平均（60.4±6.9）岁；AMI部位：广泛前壁13例，前间壁、前壁7例，下壁4例，下壁并后壁2例，下壁并右室2例；心功能（Killip）分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级6例，Ⅲ级8例，Ⅳ级10例；所有患者既往无AF病史，AF发作时心室率130～200次/min，平均（158.1±16.2）次/min；并发症：伴发高血压13例，伴发冠心病6例。本组所有患者均已排除药物、电解质紊乱和酸碱失衡等因素所致AF。

1.2 用药方法

胺碘酮（amiodarone）首剂150mg用20mL生理盐水稀释，经静脉10min缓缓注完，之后用微量泵0.5～1.5mg/min的浓度持续滴注6h，随后按0.5mg/min的速度持续滴注，心房纤颤转复停止静脉用药，心房纤颤不转复者，4d后停止静脉给药。少数患者对其不敏感，适当调整相对浓度，可重复给药，但第一个24h总量不超过1500mg。同时给予急性心肌梗死常规治疗，即抗凝、抗血小板凝集、调脂等，低血压患者可用多巴胺拮抗。给药第一个24h内尽量避免β-受体阻滞剂、洋地黄、钙离子拮抗剂等药物应用。

1.3 观察指标

持续心电、无创血压监测，同时用药前后每天及转复窦性心律时描记心电图。主要指标有：①恢复窦性心律情况，在12h、24h、48h观察；②心室率变化；③用药前后的血压变化；④不良反应。

1.4 疗效判定

观察期内AF转复窦律为有效。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 转复窦性心律

28例患者中，6h内心房纤颤控制的有12例（42.85%），24h内有18例（64.29%），48h内有23例（82.14%），其中1例患者在停用时出现复发现象，在追加胺碘酮150mg静脉输注后有效住控制心房纤颤的发作。

2.2 心率和血压变化情况

所有患者用药后6h心率均有下降，用药后24h与用药前相比有显著差异（P＜0.05），用药后血压下降波动不大，与治疗前相比无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 心率及血压变化情况

2.3 心电图变化

用药后患者的心室率有显著下降。用药后12h、24h、48h，3～7d的心室率由用药前的（135.2±23.6）次/min，分别下降为（110.4±12.1）次/min、（105.2±10.9）次/min、（98.7±11.2）次/min、（92.3±10.6）次/min和（88.7±12.4）次/min，差异均有统计学意义（P＜0.01）。用药前后PR、QTc间期变化无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

3例患者追加120mg静脉注射过程中出现窦性心动过缓，心室率＞45次/min，血压无明显改变，立即停药后心率逐渐恢复正常；2例出现浅静脉炎，临时改深静脉后不再出现。

3 讨 论

AMI并发心律失常因素较多[2-4]，其中并发心房纤颤的病死率较高，心房纤颤较常发生于高龄，心力衰竭并发心房纤颤的患者，静注胺碘酮效果优于其他药物。胺磺酮分布容量大，短时间内不容易达到稳定有效的药物浓度，静脉用药加快给药速度，达到很好的效果。其静脉和口服用药作用有明显，电生理作用机制也不同，静脉用药主要是延长心肌细胞动作电位时程和不应期，阻断钠通道及内在钙通道，还能抑制ATP敏感的钾通道不应期，对窦房结以及室内传导亦无明显作用阻滞，能够抑制心肌细胞去极化的不同步性。目前认为，正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。静脉注射胺碘酮对AF的转复、窦率的维持起主要作用[5]。本组实验仅1例减量时再发，再次静脉给药后转复，延长了左心室舒张期的充盈时间，同时对降低心肌耗氧量、改善心功能和缓解缺血有积极意义，用药前后动脉血压无明显改变。短期常见不良反应包括静脉炎、心动过缓、房室传导阻滞和低血压。本组实验1例患者出现静脉炎，1例出现窦缓，及时处理后短期内恢复，患者心功能得到明显改善，无低血压发生，对心脏泵功能无明显抑制作用，耐受性好。在急性心肌梗死并发心房纤颤的治疗中，胺碘酮静脉给药是常用的治疗方法，明显降低心源性猝死。

综上所述，静脉应用胺碘酮可作为AMI并心房纤颤的首选治疗，治疗AMI并发的快速AF起效快速、安全、有效，在用药过程中应严密监测心率、心律及血压的变化，用药需个体化。

[1]王凡,刘国树.急性心肌梗死并发心律失常的机制与治疗[J].中国药物应用与监测,2005,3(4):31-33.

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[4]谭志学 摘译.延迟增强心脏磁共振成像有效评诊断与评估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[5]陈新,陈柯萍,张澍.心房颤动-命名、分类和非药物治疗[J].中华心律失常杂志,2003,7(5):312-314.