双吻合技术在直肠癌手术中的临床应用

方建龙

（湖南省岳阳市中医医院，湖南 岳阳 414000）

近些年来，人们对直肠癌生物学行为、局部解剖的了解越来越深入，对吻合器的使用越来越广泛，在这样的情形下，双吻合技术广泛的使用于直肠癌手术。中低位结直肠吻合术的成功率由于双吻合技术的出现和使用而得到大大的提高，直肠癌保肛手术的指征得到进一步增大，对岳阳市中医医院2006年1月至2010年1月间采用双吻合器技术进行直肠癌手术患者临床资料进行了回顾性分析，效果很好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

118例中男73例，女45例。年龄区间在26～82岁，平均年龄为53.4岁。通过术前术中测量，肿瘤距肛缘≤7cm的患者58例（49.2%），7.1～11cm的患者35例（29.7%），＞11的患者24例（20.3%）。按肿瘤组织学分型：高分化腺癌的患者34例（28.8%），中分化腺癌的患者70例（59.3%），低分化腺癌的患者14例（11.9%）。按临床病理分期：Dukes A期患者17例（14.4%），B期患者53例（44.9%），C期患者40例（33.9%），D期患者8例（6.8%）。118例中吻合口距肛缘≤3cm的患者38例（32.2%），具体如表1所示。

表1 直肠癌分类情况

1.2 方法

采用手术方法如下：先对切口进行保护，检查腹腔，结扎有关系膜血管根部及癌肿上端肠管，将含有氟尿嘧啶的生理盐水注入远端肠腔，对其进行灌洗。把顶端淋巴结切除，同时将肠系膜下血管周围的淋巴组织和脂肪完全清除，切断预定部位的乙状结肠及其系膜。为了保护自主神经丛并避免损伤盆筋膜，且保持脏层筋膜光滑性，可以采取沿壁层盆筋膜锐性切除直肠及其周围系膜的方式。在距癌灶下端＞2cm的地方，使用大直角钳夹闭。在钳下使用缝合器将直肠闭合，并在其近处切断直肠，然后移出缝合器和标本。近端乙状结肠用荷包钳缝置荷包线，插进31M/M或34M/M吻合器钉座，紧接着收紧荷包线。扩肛后从肛门缓慢插进吻合器（GF-1型）至直肠闭合端后，在轻轻顶起的中央用电刀穿孔，并把备好的钉座杆经孔与吻合器较好地对合，为了使断端的直肠与乙状结肠对合同，旋转旋钮，然后再起开保险，用力闭上扳手。逆转旋钮使吻合器打开，左右旋转轻轻撤走吻合器。对近远端切割环的完整性进行检查。

2 结 果

118例患者的直肠闭合和结直肠吻合手术进行顺利，其中远端直肠闭合不全者仅1例，吻合后发现吻合口有泄漏者1例，对该2例患者采用手法缝合修补，术后恢复良好。针对所有的切割圈进行检查，其中有些切割圈的部分肌层细而窄，此类切割圈不完整患者有4例，术中修补其吻合口。对118例直肠癌术中的108例（91.5%）患者进行根治性切除术。由于各种原因，对其中的10例采用姑息性直肠癌切除术。无手术死亡病例。术后有1例（0.8%）发生伤口感染，换药后伤口痊愈。经失功性横结肠造瘘后，4例（3.4%）发生吻合口瘘的患者病愈。经肛门指法扩肛后，3例（2.5%）吻合口狭窄患者排便无碍。

表2 直肠癌术后病愈情况

术中对30例患者进行全直肠系膜切除术，在前20例中，有2例患者发生吻合口瘘（占全组吻合口瘘的50%），鉴于此种情况，对于后10例患者，术中采用预防性的经盲肠回肠置管造瘘术，结果没有再出现吻合口瘘者。对本组118例病患进行随访，随访率达到100%，时间从3个月至48个月，平均约为28个月。术后发生盆腔内肿瘤复发的患者有7例（5.9%）。

3 讨 论

在行吻合前，以前的单吻合器还需结合手法在远端直肠上缝制一荷包后才能吻合，如果病患骨盆狭小或远端直肠过短时，单吻合器操作将十分困难[1]。而双吻合器技术的出现解决了这些问题，同时在处理远端直肠时，双吻合器技术采用机械性的一次性闭合来替代原先的缝制荷包，使得处理起来更容易且可以作得更近肛门侧更低位。因此对更多的中下段直肠癌患者行结直肠吻合术成为可能[2]。数据显示，因借助了双吻合器技术，使得其中肿瘤位于腹膜反折以下的58例患者，成功地进行了低位的结直肠吻合术。如果用手法或单吻合器技术对其中吻合口距肛缘≤3cm的38例患者完成低位的结直肠吻合术（其他手术方法除外）是不可能的。这表明在直肠前切除术中，双吻合器技术行低位结直肠合术远远优于手法和单吻合器技术[3]。其优势体现为：①由于可以进行远端直肠的一次性闭合，从而使得开放缝合时可能引起的污染大大减少；②通过减少荷包缝合引起的肠壁皱折和重叠，有效的降低了发生吻合口瘘的概率。③更近肛门侧并操作更可靠、简单。

吻合口漏、狭窄和出血是使用双吻合器技术重建消化道时常见的并发症[4]。肠管的清洁度、吻合口的血运、张力、器械操作以及患者的营养状况等均会引起吻合口漏。文献报告吻合口狭窄发生率为2.5%～10.0%，吻合器口径过小、吻合口组织血供不足、吻合口漏和局部感染、肛门括约肌痉挛是导致吻合口狭窄的主要原因。吻合口出血比较罕见，一般由吻合时肠脂垂或肠系膜血管闭合不全或吻合器操作所致。

在双吻合器技术具体操作时，为避免并发症的出现，注意以下几点：①选择合适病例，尽量避免对年龄太大或需要急诊的病患使用；②在使用直线缝合器前，首先应在肿瘤远侧使用直角钳，再经肛门对远端直肠进行完全消毒，用含抗癌药物的生理盐水冲洗，清除和杀死可能脱落在肠腔内的癌细胞；③对于低位结直肠吻合者，近侧结肠游离后，其下端能超过耻骨联合5～8cm是比较合适的；④清除吻合口远近端肠管周围组织的距离过长或过短都是不合适的，过长的话，会对吻合口部位肠管血液供应造成影响，过短则会使吻合器闭合不严，也可能造成术后吻合口漏；选择直径合适的吻合器，在荷包缝合结扎后会有肠壁多余组织，应注意对其修剪，对抵钉座和推钉板之间的距离进行调节；⑤在肠管闭合线背侧选择吻合口，因为在此区域可以缩小血供差的范围；⑥吻合完毕后，取出吻合器进行常规检查，确定近远端的切割圈的完整性，从而决定是否修补吻合口浆肌层。

作为一种先进的手术技术，对于以往手法操作和单吻合器难以完成的低位结直肠吻合，双吻合器技术可协助结直肠外科医师顺利完成，从而大大提高了低位直肠癌患者的保肛率。但应注意，在使用前必须熟悉双吻合器的正确使用方法，使术后的低位直肠癌患者既避免了不必要的肛门切除，提高术后生活质量，又保证术后的根治性而获得良好的长期生存率。

[1]高云峰,董明.直肠癌前切除术后吻合口漏的危险因素[J].世界华人消化杂志,2010,18(8):803-807.

[2]陶文虎.双吻合器技术在低位直肠癌保肛术中的临床应用[J].安徽医药,2009,13(10):1251-1252.

[3]王伟,章志坚,梁卫东,等.低位直肠癌保肛手术后吻合口漏的防治[J].中国全科医学,2009,12(9):40.

[4]魏正强,张才全,朱明才,等.低位直肠癌应用经肛门拖出单吻合器技术保肛的临床研究[J].第三军医大学学报,2010,32(3):45.