肌颤搐用于重症肌无力合并胸腺瘤术中肌松监测的临床研究

厉宝书 马先春 许际平

（日照市东港区人民医院，山东 日照 276800）

合并重症肌无力（MG）胸腺瘤或胸腺增生患者，胸腺切除是治 疗MG的有效方法之一[1]。术中肌松药物维持全麻，术后残留肌松药物往往加重神经肌肉传导障碍和呼吸抑制，导致重症肌无力危象的发生。本研究通过对神经肌肉传递功能的监测，观察不同剂量肌松药物对肌松时效的影响，评价胸腺瘤并MG麻醉的临床使用价值及安全性，为临床的应用提供参考。

表1 两组肌松效应时间（±s）

表1 两组肌松效应时间（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

组别 最大肌松抑制(min) T1 25%R(min) T4/T1 70%(min) RI:T1 25%～75%(min) RI:T1 5%～95% (min)A组 1.3±0.3 43.6±4.2 61.7±11.5 14.7±1.6 23.7±2.1 B组 1.2±0.4 53.1±5.4* 64.8±12.2 15.6±1.5 24.6±2.5

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005至2010年期间，MG并胸腺瘤或胸腺增生32例，ASAⅠ～Ⅲ级，体质量52～72kg，年龄32～69岁，其中男性23例，女性9例。MG分型：Ⅰ型10例，Ⅱa型11例，Ⅱb型8例，Ⅲ型3例。其中眼球肌群受累4例；咀嚼吞咽困难8例。术前均口服抗胆碱酯酶药物及激素或经免疫抑制剂预处理，在病情稳定、呼吸功能改善、用药量最小时手术。

1.2 麻醉方法

根据顺式阿曲库铵诱导用量不同，32例患者随机分为A、B两组，每组16例。术前30min均肌内注射东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠0.1g。入手术室后，开通静脉通路，输注复方乳酸钠10～20mL/（kg·h），面罩吸氧（2～3L/min）。用DASH4000多功能心电监护仪连续生命体征。保持前臂大鱼际肌皮温度不低于32℃，采用S/5 Anesthesia Monitor监测神经肌肉传导功能。全麻诱导静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、异丙酚2 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg。待患者意识消失后启动肌松监测仪，定标稳定5min后，A、B两组分别给予顺式阿曲库铵0.02mg/kg和0.03mg/kg。采用四个成串刺激（TOF，频率2Hz，波宽0.2ms，串间间隔15s），刺激前臂尺神经。观察并记录患者的拇内收肌（AP）肌颤搐情况。每串刺激的第一个肌颤搐（T1）达到100%最大抑制时行气管插管，接麻醉呼吸机控制通气，调节潮气量（VT）、RR及吸呼比（I∶E）参数。术中丙泊酚50μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）微泵输注，维持麻醉深度。TOF刺激出现第四次颤搐反应（T4），或肌颤搐高度（TH）恢复至对照值的25%，则追加顺式阿曲库铵诱导剂量的1/4，维持肌松麻醉。手术结束前45min停用顺式阿曲库铵，5～10 min停用瑞芬太尼、丙泊酚。当停用顺式阿曲库铵TOF出现T4，T1自然恢复25%，给予新斯的明0.02～0.04mg/kg、阿托品0.01～0.02mg/kg。待患者清醒睁眼，TOF比值恢复到70%（T4/T1＞70%），VT＞8 ml/kg，自主呼吸＞12次/min，5～15min SpO2＞95%，给予吸痰拔管。

1.3 观察指标

记录各组注射顺式阿曲库铵至肌颤搐达到100%最大肌松抑制起效时间；首次给肌松药后肌颤搐T1恢复25% （T125%R） 时间；追加顺式阿曲库铵维持肌松麻醉至手术结束，给予新斯的明拮抗，两组TOF比值恢复到70%（T4/T170%）时间，TOF恢复指数（RI，T125%恢复到75%，T15%恢复到95%）时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

当成串刺激拇收肌诱发第一个肌颤搐（T1）达到100%最大肌松抑制时间，A、B两组无统计学意义 （P＞0.05）；首次给肌松药后肌颤搐T1自然恢复25% （T125%R） 时间，B组比A组显著延长（P＜0.05）；A、B两组T4/T1恢复到70%时间，RI:T125%～75%，T15%～95%的时间无显著差异 （P均＞0.05），见表1。

3 讨 论

MG患者由于神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体数量减少，对非除极化肌松药特别敏感。且MG患者多体质较差，呼吸和循环功能的储备较低，术后肌松药残余，易发生呼吸功能的延迟恢复，甚至发生肌无力危象。MG合并胸腺瘤手术患者应选择对呼吸和循环功能影响较小，肌力及呼吸功能恢复快的麻醉用药。

顺式阿曲库铵是一种新型苄异喹啉类中效非去极化肌松药，80%依靠霍夫曼消除（Hofmann Elimination）及部分酯解途径代谢[2]，消除速度快、代谢产物无蓄积、无肌松及组胺释放作用，对呼吸、血流动力学影响小[3]。本研究选用不同小剂量（2/5、3/5倍ED95，95%有效药物剂量：0.05mg/kg）的顺式阿曲库铵，通过肌颤搐进行肌松时效监测，结果发现，T1达到100%最大抑制时行气管插管，起效时间分别为1.3min、1.2min左右。而Belmont等[4]报道，对一般全麻下气管插管患者，应用2、4、8倍的ED95顺式阿曲库铵全麻诱导插管肌松效果达到100%阻滞时，起效时间分别为5.2min、2.7min、1.9min。相比之下，对于合并MG的胸腺瘤手术患者，本研究应用顺式阿曲库铵诱导和维持麻醉，诱导用量少，起效时间快，肌松抑制效果显著，从而证明MG对非除极化肌松药的敏感性。肌松时效结果显示，A、B两组TOF比值恢复到70%时间，TOF恢复指数时间，无显著差异（P均＞0.05），说明顺式阿曲库铵在体内通过霍夫曼消除可快速降解，神经肌肉阻滞一旦自然恢复，其恢复速度与所给的剂量大小无关，且没有残余作用，该结论与Soukup等[5]报道结果一致。B组T125%R较A组延长，可能与诱导剂量有一定相关性。

综上所述，顺式阿曲库铵用于MG并胸腺瘤手术麻醉，在肌颤搐神经肌肉功能监测下，术中肌松、镇痛麻醉效果良好，可控性强，循环功能稳定，术后自主呼吸清醒恢复快，无肌松残余作用，无迟发性呼吸抑制及肌无力危象发生，具有重要的临床应用价值及安全性。

[1]Chevalley C,Spiliopoulos A,de Perrot M,et al.Perioperative medical management and outcome following thymectomy for myasthenia gravis[J].Can J Anaesth,2001,48(5):446-551.

[2]Body AH,Eastwood NB,Parker CJ,et al.Pharmacodynamics of the 1R cis-1' R cis isomer of atracurium (51W89) in health and chronic renal failure[J].Br J Anaesth,1995,74(4):400-404.

[3]Lepage JY,Malinasky JM,Malinge M,et al.51w89:dose-respone,newranuscdar blocking profile,and candiouascular effects[J].Anesthesidogy,1993,79(Suppl 3A):A 945.

[4]Belmont MR,Lien CA,Quessy S,et al.The clinical neuromuscular pharmacology of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia[J].Anesthesiology,1995,82(5):1139-1145.

[5]Soukup J,Czeslick E,Bunk S,et al.Cisatracurium in patients with compromised kidney function.Pharmacodynamic and intubation conditions under isoflurane-nitrous oxide anesthesia[J].Anaesthesist,1998,47(8):669-676.