间歇性血液透析中不同浓度肝素封管法的对比研究

金爱萍,葛志兰

(南通大学附属医院,1.影像科;2.血液净化中心,江苏南通,226001)

间歇性血液透析(IHD)是终末期肾功能衰竭患者的长期肾替代疗法之一,治疗顺利者可延长生存时间长达数十年。但IHD中血管通路中心静脉导管堵塞、感染等并发症严重影响导管使用寿命[1]。为防治导管腔内血栓形成、堵塞常在IHD结束后使用肝素盐水封管,但方法各家报道不一[1-2]。为了探讨更合理的封管方法,作者选取本院血液净化中心行维持IHD患者108例,随机分组采用不同浓度的肝素封管,观察疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年1月～2010年12月血液透析患者108例,男69例,女39例,年龄 25～89岁,平均(52.4±14.3)岁。慢性肾功能衰竭患者原发病包括慢性肾炎42例、糖尿病肾病25例、高血压肾损害19例、系统性红斑狼疮12例、药物性肾损害8例、多囊肾2例。建立血管通路置管前查凝血功能正常,均无出血倾向。3组患者性别、年龄、病情、置管方式等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

留置血透用导管为ARROW公司大口径单针双腔中心静脉导管(12Fr×16 cm)。封管用普通肝素钠注射液(南京新百药业有限公司,1 2500 U/2 mL)。血透机为费森尤斯2008S,日本尼普洛(NIPRO)透析器,透析液使用碳酸氢盐配方。

1.3 方法

置管:常规消毒、铺巾、2%利多卡因局麻后由肾内专科医师采用Seldinger法自颈内静脉置入单针双腔血透导管,缝线固定、透明敷料覆盖备用。

上机:IHD前先用5 mL注射器回抽血透置管各腔内的液体,再以0.9%氯化钠溶液20mL脉冲式冲洗两腔后,接血透机行血液净化治疗。根据患者病情决定每周IHD频度,一般2～3次/周。

封管:血透结束后用0.9%氯化钠溶液从血透导管动、静脉端分别快速脉冲式推入20 mL,将导管内残存血液彻底冲洗干净;然后在导管动、静脉腔内分别正压注入相应浓度的肝素各1.2 mL:A组肝素浓度为1 250 U/mL,B组3 125 U/mL,C组5 208 U/mL(肝素原液2 mL+0.9%氯化钠稀释至2.4 mL),拧上肝素帽备用。另外A组封管1次/d,B、C组透析间期不再封管。

1.4 观察指标

血透导管留置时间:提供IHD治疗正常血流量的中心静脉血透导管留置最长天数。

出血:穿刺局部渗血或其他部位出血。

导管相关感染(CRI):导管穿刺处有红肿、脓性分泌物;透析过程中出现寒颤、高热、导管腔内血与外周血培养出同一种病原微生物。

堵塞:导管动、静脉端管腔内凝血,IHD前反复抽吸血流不畅或虽有血流但透析血流量小于100 mL/min,需更换血透导管;

凝血功能:IHD结束封管后自上肢外周静脉采血检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)等。

2 结 果

与A组相比高浓度肝素组(B、C两组)在血透导管留置时间、管腔堵塞和CRI发生率等方面差异有统计学意义(P<0.05);另外C组好于B组,其中血透导管留置时间超过3个月的B组有1例,C组4例。而出血并发症,特别是穿刺处渗血多发生在置管早期,尤其是穿刺后24 h内,3组比较差异无统计学意义,见表1。3组病例的凝血象指标PT、APTT、TT、Fib比较差异亦无统计学意义,见表2。

表1 3组临床治疗结果比较

表2 3组患者封管后凝血象指标比较(±s)

表2 3组患者封管后凝血象指标比较(±s)

组别 n PT(s) APTT(s) TT(s) Fib(g/L)A组 3614.01±1.11 39.15±2.98 15.49±2.213.19±0.31 B组 3613.31±1.09 38.32±3.10 16.53±2.422.97±0.29 C组 3614.61±1.16 39.99±3.24 15.98±2.393.28±0.37

3 讨 论

慢性肾功能衰竭患者行IHD时建立和维护好血管通路对血液净化成功实施非常重要[2-4]。应用大口径单针双腔(或三腔)中心静脉导管建立IHD临时血管通路是肾替代治疗(RRT)的一种常用方法,尤其适用于初始治疗或未建立血管永久通路的IHD患者[5-6]。血管通路不畅、堵塞和CRI始终是影响导管留置寿命和IHD顺利施行的主要因素。

普通肝素由一组分子量不同的糖蛋白组成,半衰期短(平均50 min),带强负电荷的理化特性,抗凝机制比较复杂,干扰凝血过程的多个环节,且在体内外均具抗凝血活性[7-8]。在体内主要与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合而发挥抗凝作用,增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和≫凝血因子的抑制作用,从而灭活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、≫a等。因其价格便宜、临床应用时间长、半衰期短,过量后可用鱼精蛋白拮抗,具有多种简单方便的监测手段[如APTT,活化凝血时间(ACT)等],所以对于无出血倾向的患者来说至今仍是临床上血液净化最常用的抗凝方法[9]。

中心静脉血透导管封管时的肝素盐水浓度与封管频度目前尚无统一标准[2,6,10]。本院采用高浓度肝素盐水封管,在一定程度上延长了血透置管使用时间:一般导管寿命达2个月以上,有5例超过3个月。从本组观察结果亦提示,随着封管液肝素浓度的提高,血透导管腔内堵塞的发生明显降低[11],这可能由于正压脉冲封管最大程度上减少血液向管腔逆流、同时高浓度肝素盐水增加了对管腔残存血液的抗凝作用,从而减少了导管腔内血栓形成;CRI防控方面除严格遵守无菌操作规程外,因为血透置管腔内残留血液和血栓形成的减少,细菌赖以生长繁殖的基质也随之减少,另外高浓度肝素盐水封管未每天频繁封管操作,相对增加了管路密闭性,减少了动静脉端接口频繁打开、更换肝素帽导致污染的机会[11-12]。高浓度肝素两组导管留置时间均长于A组,总的来说应归功于导管腔内堵塞及CRI率的降低,在一定程度上避免了频繁更换血透置管。

IHD结束后封管方法值得关注的是不同厂家的中心静脉血透导管动、静脉端管腔容积不尽相同[5],所以使用肝素盐水(尤其是高浓度)封管时一定要考虑到管腔容积。因为封管液量过少,导管头端至开口处可能无肝素充填,一旦血液逆流易在头端形成血栓,致管腔血流不畅或堵塞;若封管液量过多,则过多的肝素进入血循环,导致出血相关并发症。本组资料中在封管前先应用0.9%氯化钠20mL脉冲式冲洗动静脉端管腔,继以较导管腔标示容积略多0.1mL肝素盐水正压封管,保证封管液充盈整个管腔的同时又最大限度地避免了多余抗凝剂进入体内。观察3组的出血情况及封管后凝血象指标 PT、APT T、TT、Fib,三组间相比差异无统计学意义,仅APTT较正常略高,可能与IHD过程中抗凝剂未完全代谢有关;提示不同浓度肝素盐水封管液对患者血液凝血指标几乎无临床意义的不良影响,说明高浓度肝素盐水作封管液未增加IHD患者的出血相关并发症。本组资料提示3组各有4例患者置管早期局部渗血或出血,究其原因与穿刺不顺利、扩张器扩张过度、尖刀切皮过深等因素相关,通过及时的局部按压、穿刺处止血后再行IHD多能止血而不需更换中心静脉血透置管,本组资料无1例因出血而换管的。

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