外科重症患者应用Portland方案强化胰岛素治疗中的护理策略

2011-08-01马平平周晓梅

实用临床医药杂志 2011年18期

马平平,周晓梅

(江苏省南通市肿瘤医院,江苏南通,226361)

应激性高血糖[1]是重症患者中普遍存在的一种临床现象,并成为一种独立的因素直接影响各类重症患者的预后。2001年 Dr.Van den BergheG等人的严格血糖控制(TGC)大样本临床研究发现[1],强化胰岛素治疗(IIT)明显降低了外科危重患者脓毒血症、多器官功能障碍等并发症的发生,同时呼吸机及抗生素的使用时间明显缩短,患者病死率显著降低。本院从2008年1月份起,对外科重症患者中的应激性高血糖患者启用Portland方案[1]行强化胰岛素治疗,此方案的成功实施,离不开规范的护理配合,现将本院实施该方案以来的护理策略报告如下。

1 临床资料

2009年1月～2009年12月,本院共收治外科术后重症患者76例。其中男45例,女21例;年龄32～80岁;全麻开胸手术31例,胃肠道手术15例,头颈部手术8例,肝胆科手术22例。所有患者手术前均无糖尿病史,入科后使用蓝精灵牌的快速血糖仪随机测定血糖2次以上,其空腹血糖>6.7 mmol/L或随机血糖>8.4 mmol/L者,即认为为应激性高血糖[1],启用Portland方案予强化胰岛素治疗。共有46例患者接受Portland方案强化胰岛素治疗,其中25例患者接受了呼吸机辅助通气治疗,2例患者接受了肾脏替代治疗。实施该方案均采用的是江苏万邦生化医药公司生产的速效胰岛素溶入生理盐水静脉持续泵入,具体泵入方案见表1[2]。

表1 胰岛素泵入方案

2 护理策略

2.1 监测血糖和病情观察策略

适当的血糖监测间隔时间和严密的临床观察:有调查[2]显示大约82%的临床护士担心患者在接受强化胰岛素治疗过程中发生低血糖反应,而合适的血糖监测间隔时间和严密的临床观察能及时发现和处理低血糖反应。本科血糖监测间隔时间,根据 Portland方案[1]推荐,血糖 ≥8.4 mmol/L或<3.9 mmol/L,每30 min监测1次血糖;血糖在3.9～8.4 mmol/L,每1 h监测1次血糖;患者使用升压药物时,每30 min监测1次血糖;当患者血糖在3.9～6.1 mmol/L,胰岛素输注速率已达4h不需调整时,则每2 h监测1次糖,直至血糖达标。在严密监测血糖的同时,由主管医生培训各级护理人员,使每位护理人员熟悉各类低血糖反应的不同临床表现,提高早期识别能力。一般患者发生低血糖反应时,可出现头晕、心慌、出冷汗等,而外科重症患者由于无法清晰地用语言表达,因此当心电监护显示患者心率明显增快,血压下降等表现时,及时汇报医生排除外科情况后,随即测量血糖,以便及时发现低血糖反应。本组病例中,有3例患者在常规测量血糖时,发现血糖<3.9 mmol/L,而心电监护显示心率正常,后经讨论分析,可能是患者术前合并有严重的高胆红素血症[3],心率减慢,隐匿了低血糖时的心动过速,而本科按照Portland方案推荐的血糖监测时间,及时发现了低血糖,配合医生给予了及时的处理。临床监测血糖和观察低血糖反应时,还要考虑一些药物对指尖血糖的影响,如维生素C、多巴胺、谷胱甘肽等是外科重症患者的常用药物,而这些药物会不同程度地干扰指尖血糖的监测结果,因此在测量到血糖值过高或过低时,及时与医生沟通,分析原因并抽取静脉血标本送实验室检验对照。

正确的血糖监测方法:快速血糖仪因操作简单、快速准确且对患者的损伤性小,近年来临床上广为应用,但快速血糖仪使用方法的准确性,会直接影响血糖监测结果。因为酒精对试纸的氧化酶有干扰,并能扩张毛细血管,使血流加速,从而使局部血糖降低[4],本科一直采用0.1%洗必泰碘消毒无名指指尖两侧指甲角皮肤较薄部位,待皮肤干燥后,垂直刺入采血针达乳头层毛细血管约2～3 mm深,待自然流出绿豆大小血珠即可[5]。同时在采血前给患者以充分的解释和心理安慰,以避免患者在接受采血时过度紧张,而使肾上腺素分泌增加,导致血糖上升,影响监测的准确性[4]。

2.2 胰岛素输注速率调节策略

护士是强化胰岛素治疗方案的主要执行人,尤其是后半夜,如果每次监测血糖值后调节胰岛素输注速率都由医生来处理会给护理工作带来许多不便,本科参照Portland方案,制订了胰岛素输注速率调节表,并邀请主任医生对每位护士进行岗前培训,熟练掌握调节方案,具体调节方案见表2[2]。

表2 胰岛素调节方案

2.3 方案执行中的护理质量控制策略

胰岛素的正确使用和保管 :抽吸胰岛素前认真核对胰岛素的型号、有效期和性状,观察有无变色和悬浮颗粒。开瓶后将胰岛素置于2～8℃冰箱内保存,每24h更换1次,确保其效能。抽吸胰岛素时胰岛素瓶盖只用75%酒精消毒,用碘伏或碘酊消毒会影响胰岛素活性。

血糖仪的正确使用和保管 :使用血糖仪前应详细阅读使用说明书,熟练掌握血糖仪的操作方法,并定期进行校准,尤其是在使用新的试纸或血糖仪意外摔跌后,应立即进行校准。同时应保持血糖仪的清洁,注意防潮、防尘,尤其是试纸支撑区的清洁,应防止血液的粘附,定期用清水擦洗,但是勿用75%酒精等消毒剂擦洗,也不要用手指触摸,以免使反应膜酶反应区受损,而影响检测结果[6]。存放时避免将仪器放置于电磁场附近,当提示电池量不足时,及时给予更换,确保血糖仪的准确性。

血糖试纸条的使用和保管:试纸条存放时要避免潮湿,应放在干燥、阴凉避光的地方,不要将试纸条存放在2℃以下和30℃以上的环境中。尽量使用独立包装试纸条,如为盒装的,应强调试纸条要在盒内保存,取后要及时盖好,防止灰尘吸附或潮湿。使用前应注意检查试纸有效期,不能使用过期试纸。使用时将密封的试纸条同仪器一同带到患者床旁,做好各项检测前准备工作后,即开机插入试纸条,以免试纸条暴露时间过长而影响测量结果。