北京大学第三医院处方审查记录分析

郑宝丽，杨毅恒(北京大学第三医院药剂科，北京 100191)

2007年5月1日卫生部颁布、实施的《处方管理办法》第三十五条规定:“药师应当对处方用药适宜性进行审核。处方审核必须做到‘四查十对’，审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告有关部门”。处方审核是一项技术性和专业性很强的工作，是确保患者用药安全、有效的前提[1]。北京大学第三医院药师在审核调剂处方过程发现处方中经常出现的一些错误或某些疑问，设计了“药房与医生联系单”，同时针对收费处人员二次录入处方中经常出现的问题，设计了“药房与收费处联系单”。当药师在收到处方发现医师处方或收费单上的问题时，分别填写联系单，然后将联系单交与相关人员进行沟通，以便于问题或疑惑的及时解决，同时将联系单作为药师审方记录的备案。本文采用基线调查方式，对北京大学第三医院门诊、急诊及眼科药房2007—2010年“药房与医生联系单”和“药房与收费处联系单”中填写的内容分别进行统计汇总，分析数据变化的情况与原因，采取合理的干预措施，以减少不合理处方的发生。

1 资料与方法

本文分别收集北京大学第三医院2007—2010年门诊、急诊及眼科药房的“药房与医生联系单”和“药房与收费处联系单”，针对联系单中的内容进行分类统计和分析。药房与医生联系单的内容包括:药品名称应为、药品规格应为、药品剂型应为、暂时无药请选替代药、中药请另开处方、自费药请另开处方、应作皮试并请注明皮试结果。药房与收费处联系单的内容包括:药品名称应为、药品数量应为、药品规格应为、药品剂型应为、暂时无药请退费。

2 结果

2.1 “药房与医生联系单”涉及内容情况

将“药房与医生联系单”中记录内容按照药品管理、药事管理、专业能力3个方面分类汇总，药品管理包含药品名称错误、未使用通用名、药品规格、药品剂型及药品数量等;药事管理包含中西药同开一张处方、应用精二处方、应用麻醉处方、医师未签字盖章等方面;专业能力包含暂时无药请选替代药品、未做皮试及未注明皮试结果、药品用法用量、超出说明书用量、重复开药、儿童限用、配伍禁忌等。综合比较年度变化见图1，门诊、急诊及眼科药房在以上方面逐年比较的详细结果见表1。

2.2 “药房与收费处联系单”中记录情况

将“药房与收费处联系单”中记录内容进行汇总统计，联系单中的内容主要涉及2个部分，一部分是二次录入错误，包括药品名称、药品剂型、药品规格、药品数量的错误;第二部分是收费处人员工作疏忽，包括未收注射费、中西药同开一张处方、漏收费、无药退费、漏盖收费章等。综合比较年度变化见图2，门诊、急诊及眼科药房逐年比较的详细结果见表2(眼科药房数据很少，未列入表中)。

图1 “药房与医生联系单”年度数据变化Fig 1 Annual data change in“pharmacy-physician communication note”

图2“药房与收费处联系单”年度数据变化Fig 2 Annual data change in“pharmacy-cashier communication note”

3 讨论

3.1 “药房与医生联系单”中常见问题

3.1.1 药品管理:(1)药品名称。手写处方中部分医生处方书写字迹潦草，药名难以辨认，造成药师无法确认诊断与用药是否相符。如“惠非宁”容易看成“惠非分”、“蒙诺”看成“泰诺”，“蒙诺”是抗高血压药福辛普利钠的商品名，“泰诺”则是抗上呼吸道感染药酚麻美敏片的商品名，2药的药理作用完全不同，一旦药师因辨认不清出现误识而错发药品，将会出现非常大的用药差错。(2)未使用通用名。2007年5月1日发布的《处方管理办法》明确规定:“医生处方一律书写药品通用名。”如“压氏达”通用名是苯磺酸氨氯地平片、“立芷雪”通用名是注射用血凝酶、“钙尔奇D”通用名是碳酸钙D3。由于一些药品的通用名称很长，医师书写起来感觉比较麻烦，往往会在处方中不使用药品的通用名。(3)规格书写不符合要求。有时医师只写药品数量，而不写药品规格，这种情况对于有12.5和25 mg这2种规格的卡托普利片、有9.6和19.2 mg这2种规格的银杏叶片来说，药师无法确定给患者提供哪种规格的药品。(4)药品剂型书写不规范。如硼酸粉和硼酸软膏均是外用药，医师处方只写“硼酸外用”，药师无法确定应给患者提供硼酸粉还是硼酸软膏;再如布地奈德有鼻喷雾剂、气雾剂和粉吸入剂，处方中只写“布地奈德”，则药师无法确认应是哪种剂型。以上问题如果药师没有发现，会造成药品使用上的混乱。(5)药品数量。北京大学第三医院严格执行卫生部《处方管理办法》及北京市医疗保险对开具药品数量的相关规定。总体而言，药品用量方面，医生把握较好，因此该类问题在处方中所占比例较少。

表1 “药房与医生联系单”记录内容统计Tab 1 Contents recorded in“pharmacy-physician communication note”

表2 “药房与收费处联系单”记录内容统计Tab 2 Contents recorded in“pharmacy-cashier communication note”

3.1.2 药事管理:北京大学第三医院对中、西药房实施独立管理，中西药单独处方。如果医师把中西药开在同一张处方上，患者无法取药，这会给患者带来不便。对于精神药品和麻醉药品，卫生部明确规定须另开处方、单独书写，但是有些年轻医师对于相关规定不熟悉或者对于特殊药品的分类不甚清楚，导致处方书写中出现了不可以混同其他药物处方的精神药品或麻醉药品。医师在处方上签名表示已确认处方的内容并对处方负责，清楚的签名盖章便于调剂人员或患者在对处方有疑问时与开方医师联系，及时沟通解决相关的疑问。在统计中有些处方出现了医师忘记签名或未盖医师章的情况。

3.1.3 药师专业能力:(1)皮试问题。某些头孢菌素类抗生素需要根据患者的皮试结果确定是否可以注射，对于药品说明书中明确要求须进行皮试的药品，药师一定要严格把关，确保医师按照用药要求对患者进行了皮实，确认用药安全药后才在处方中开具这类药品。(2)用法用量。同一种通用名称的药品会有多种规格，小剂量是儿童用药，大剂量是成人用药。如头孢克洛胶囊(希刻劳)有0.125 g×6和0.25 g×6这2种规格，处方中所写规格应与处方对象(即用药者)年龄相符。如果医师在书写服用方法时小数点标注不清，会导致患者服用剂量相差10倍，甚至更多。如应1次2.50 mg，由于小数点标注不清楚，有可能被视为25.0 mg，对患者造成极大危险。还有用药途径描述含糊的情况，如扶他林乳膏用于涂抹皮肤、甲硝唑栓用于阴道给药，有些医生笼统写作“外用”;特殊用法的药物未予明确标识，如高锰酸钾粉需水稀释后方可使用，而稀释的浓度至关重要，过浓会烧伤黏膜，过稀则治疗效果差，而医生处方中往往会没有具体说明。(3)同类药物同时使用可能使某些药物过量和不良反应增加，造成重复用药，如“压氏达”与“络活喜”的成分均是苯磺酸氨氯地平片。(4)有些药物18岁以下儿童限用，如氟喹诺酮类药等，使用该药可能使儿童关节软骨组织受到侵蚀。药师在审查过程中曾发现该类问题，介入干预后避免了不良事件的发生。(5)配伍禁忌。包括使用了禁忌证药品，如糖尿患者处方书写10%葡萄糖注射液静脉滴注;妊娠高血压用抗高血压药，医师开具血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)等类，属妊娠期妇女不宜使用的药物;药物联合应用产生拮抗作用，如抗生素与活菌制剂联用;药物联合应用增加不良反应，如利尿剂阿米洛利与抗心力衰竭药地高辛联用会加重地高辛的不良反应，引起心动过缓，氧氟沙星片与万古霉素联用可引起少尿、蛋白尿，原因是氧氟沙星和万古霉素都有肾毒性，两者合用会加重肾损害，左氧氟沙星与茶碱合用会使胃肠道及中枢神经系统不良反应发生率增加。

3.2 “药房与收费处联系单”中常见问题

药师在对手写处方与计算机中显示的收费药品核对时，会发现收费处有漏收费或漏盖收费章的情况。收费处人员要对医师手写处方进行二次录入方可进行收费，由于收费处人员均是非医药专业人员，因此在录入过程中会对一些处方，尤其医生字迹潦草的处方录入错误，造成医院或患者的经济损失。这类问题主要表现在药品名称、规格、剂型及数量上，如将处方上写的环丙沙星误认为氧氟沙星、氨甲苯酸误看作氨甲环酸、双氢麦角碱误当成双氢克尿塞、左氧氟沙星针剂误认为左氧氟沙星片剂、阿奇霉素胶囊误认为阿奇霉素颗粒等。除此之外，还出现有药品通用名相同而规格不同误识别，如维生素E有2种规格，5与10 mg误识。上述情况，均可通过药师严格审核处方，确保患者和医院合理的经济利益。从联系单上逐年变化的数据可以看出，进行流程改造，即实行医师工作站后，这类简单错误已大为减少，说明工作流程的管理至关重要。

3.3 干预措施及效果

针对药师在审核处方中发现的上述问题，药剂科与医院采取了有针对性的干预措施或进行流程改造，使得问题处方的出现逐年下降。

3.3.1 流程改造:为避免手写处方出现的上述问题，北京大学第三医院从2008年起陆续采用医生工作站，开具电子处方，同时药师在医生工作站中对药品相关信息进行系统维护，维护内容包括每个药品的通用名、规格、剂型、用法、用量、抗生素使用权限等相关信息;对同时开具的中西药在打印处方时计算机可自动分成2份处方。随着医生工作站在医院的全面推广应用，简单的药品管理及药事管理相关错误大为减少。2008年首先在眼科药房开始应用电子处方系统，2010年5月1日全院推广医生工作站，效果颇佳。由表1、表2可见，应用电子处方系统后，处方疑义问题的发生数量显著降低。如表1中2007年眼科药房处方疑义问题的发生数量为720例，2008年降至11例，2009年降至8例。医生工作站还免除了收费处人员二次录入处方的过程，因此在收费处发生的很多错误都得以避免。

3.3.2 编写院内《药品手册》:《药品手册》包括所收录药品的通用名、商品名、英文名、规格、剂量、参考价、医保要求等信息，并发放给临床医师、药师和收费人员。此外，《药品手册》中对特殊药品做了标识，如高危药品、精神药品、麻醉药品、含兴奋剂药品等，便于医生查阅。

3.3.3 药物咨询:由于门诊药房调剂人员与患者间的接触具有“瞬时性”的特点，很难在短时间内提供全面的用药指导。针对这一特点，药剂科在门诊设立合理用药的指导窗口，由资深的药师解答患者、临床医师等用药咨询。经过咨询服务提供全面、合理的用药指导，明确了用药注意的特殊事项，充分发挥了药物的治疗作用，大大减少了药品不良反应的发生。

3.3.4 加强培训和学习:随着医生工作站的推广应用，药师对处方审查的工作重点自然转向以“四查十对”中的药物配伍禁忌和用药合理性为主，这需要药师掌握更多的专业知识和临床药学相关知识。针对医院目前药房年轻药师所占比例较大、在知识积累及工作经验方面较为缺乏的实际情况，药剂科定期组织合理用药培训，请资深的药师针对统计联系单常出现问题的药品、新招标的药品、用法特殊的药品、配伍禁忌药品等举办相关专题的知识讲座，并进行考核。要求药师必须参加院内举办的继续教育课程，提高自身素质，扎实专业知识。

通过采取以上措施，处方疑义问题的发生数量逐年减少。如表1中2007年门诊药房处方疑义问题的发生次数为2 117例，2008—2010年疑义问题数量逐年减少，至2010年时问题处方已减少至506例，为2007年疑义问题例数的1/4。

4 结论

(1)药师作为医疗团队中不可或缺的一员，不仅担负着将药品及时准确发放给患者的任务，更应对处方中药品的正确服用及合理应用发挥作用。(2)通过对医师处方中出现问题的汇总分类和统计分析，药师采取相应的干预措施，特别是建立医师工作站和编制《药品手册》，大大减少了医师处方中不符合药品管理、药事管理要求的各项错误，也使得药师有更多的时间和精力关注解决处方中反映药师专业能力与水平的用药合理性问题。(3)通过医师工作站电子系统的联网应用，避免了收费处工作人员因缺少专业知识难以正确识别医师处方中潦草字迹的情况，有效保证了医院和患者合理的经济利益。(4)医院药师要通过参加培训和自主学习，不断提高自身的专业能力和职业道德素养，确保患者的用药安全。

[1]付 远．药师如何审核处方指导患者合理用药[J]．中国医药指南，2008，8(16):634．