老年药物相关性急性肾衰竭临床表现及病理分析

赵翠霞，王廉一，史晓虎，李文歌#，杨冠男，方 静，邹古明(.中日友好医院肾内科，北京 00029;2.新疆医科大学附属中医医院老年病科，乌鲁木齐 80000;.清华大学附属第一医院心脏中心超声科，北京 0006)

随着我国大陆地区经济发展和社会保障制度日臻完善，居民人均寿命已经显著提高，早在1999年我国就已进入老龄化社会。根据全国老龄工作委员会办公室于2006年2月公布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》，截至2004年底，我国大陆地区老年人口为1.43亿，并且预测2001—2020年是我国快速老龄化阶段，平均每年新增约596万老年人口，到2020年时，预计我国老年人口将达到2.48亿。老年人由于肾脏功能生理性减退，以及常存在慢性肾脏病，是药物导致的急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)的高危人群，因此，如何避免或减少药物导致的老年ARF，日益成为肾脏病防治的重要课题[1，2]。本文回顾分析了我院近5年来，经肾穿刺活检肾脏病理证实的老年药物相关性ARF的临床表现、肾脏病理、治疗与预后以及可能导致的药物，旨在为临床防治提供借鉴和警示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析了2005年1月—2010年3月在我院肾内科住院诊治的老年(年龄≥60岁)ARF患者，排除了未行肾穿刺患者或肾穿刺活检病理证实为肾小球疾病的患者，排除了感染所致ARF患者，共计21例，其中男性11例，女性10例，年龄为60～78岁，平均(65.8±3.9)岁。入院前6个月内肾功能正常9例，轻度肾衰竭3例，血清肌酐(Scr)为 117.1～151.1 μmol·L－1，不详 9 例;出现镜下血尿 5 例，无肉眼血尿;无蛋白尿9例，24 h尿蛋白定量≤1.0 g者3例，1.0～3.5 g者2例，≥3.5 g者1例，不详6例;患高血压11例，服用抗高血压药后收缩压≤140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)8例，140～160 mmHg 3例;患糖尿病4例，其中病程≥5年1例，不详3例;曾患脑梗塞1例。

1.2 ARF诊断标准

采用2005年急性肾损伤专家组(AKIN)的定义和分级[3]。

1.3 临床检测指标

血压、血常规、尿常规、尿量、24 h尿蛋白定量、肾功能、以及B超等。肾穿刺活检病理:肾组织按照常规分别送光镜、免疫荧光、电镜检查，肾脏病理分型和诊断参照我国肾活检病理标准[4]。

1.4 患者入院时和出院时病情的评判

采用APACHE-Ⅱ评分。

1.5 统计学处理

所有数据用SPSS 11.0统计软件包进行分析，符合正态分布者用均数±标准差表示，定性资料采用频数描述，频数资料比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 临床表现

21例患者中发热8例，体温37.5～38.5℃，平均(37.9±0.3)℃，均无皮疹;出现少尿6例，无尿3例，尿量正常12例;出现镜下血尿5例，无肉眼血尿;出现无菌性白细胞尿3例;无恶性高血压;入院时 Scr为 150.1 ～1 181.0 μmol·L－1，平均(597.9±426.7)μmol·L－1;入院时 B 超检查:肾脏大小正常17例，增大4例，见表1。

表1 21例老年急性肾衰竭患者临床表现(例)Tab 1 Clinical manifestation of acute renal failure in 21 elder patients(cases)

2.2 肾脏病理

21例患者均进行了肾穿刺活检，其中急性肾小管间质肾炎10例，亚急性肾小管间质肾炎3例，慢性肾小管间质肾病2例，特发性膜性肾病合并急性肾小管间质肾炎2例、不典型膜性肾病合并急性肾小管间质肾炎1例、IgA肾病合并急性肾小管间质肾炎2例，糖尿病肾病合并急性肾小管间质肾炎1例。

2.3 治疗与预后

住院时间12～31 d，平均住院(17.7±3.9)d;出院时Scr为 71.1 ～327.3 μmol·L－1，平均(191.7 ±106.8)μmol·L－1;住院期间接受血液透析5例，分别为2～11次，每次4 h;接受连续性肾脏替代治疗2例，分别为2～4次，每次6～10 h，置换液量13～21 L，出院后转为维持性血液透析2例，肾脏病理类型均是慢性肾小管间质肾病，无死亡。随访截至2010年7月，Scr正常5 例，Scr为107.1 ～227.7 μmol·L－1者9 例，维持性血液透析2例，未随访到的患者5例，多数患者预后良好。21例老年急性肾衰竭患者治疗前后比较见表2。

表2 21例老年急性肾衰竭患者治疗前后比较Tab 2 21 acute renal failure cases before and after treatment

2.4 可能与ARF相关的药物

患者近1月中使用的药物:中成药8例，占38.1%，具体成分不详，分别是莲必治、热毒宁、麻杏甘石合剂、茎曲葛根复合植物片、清热解毒口服液、舒肝丸、雷公藤多苷片、双黄莲口服液等;抗生素7例，占33.3%，分别是头孢他定、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、加替沙星、氨曲南、阿奇霉素等;非甾体抗炎药5例，占23.8%，四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)1例，在上述患者中，同时服用氢氯噻嗪(降压治疗)3例、呋塞米1例、卡托普利2例、依那普利1例、厄贝沙坦1例，含铬保健品1例、减肥茶1例、奥美拉唑1例、埃索拉唑1例、硫普罗宁1例。上述药物的给药途径均为口服，剂量符合说明书要求，服药前均无使用该药的禁忌证。

3 讨论

老年患者由于年龄大，肾功能生理性减退，水、电解质和酸碱平衡功能已减退，并常伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，且多已存在慢性肾脏病基础，因此，老年人已经成为临床上罹患ARF的主要人群，其中药物是常见的病因之一，我国文献报告老年药物相关性ARF约占23.8%和27.2%[5，6]，但这些研究报告均缺乏肾活检肾脏病理证实，患者肾脏损害的病理类型、程度以及是否合并肾小球疾病等均不清楚。

药物相关性ARF的发病机理:主要为药物引起肾脏血流动力学改变导致肾灌注量减少、对肾小管细胞的毒性作用导致急性肾小管坏死、免疫反应导致急性间质性肾炎、药物结晶沉积导致管腔阻塞或免疫介导的肾小球肾炎等，相关危险因素包括药物的肾毒性作用、剂量、疗程，以及患者的机体状态如高龄、血容量不足、糖尿病、既往肾损害或肾功能不全等，常见致病药物有抗生素、中草药、非甾体抗炎药、利尿剂等[5，7]。

药物相关性ARF最常见的病理类型有急性肾小管坏死、急性(或亚急性)间质性肾炎。本研究21例患者均进行了肾穿刺活检，病理证实为肾小管间质损害，患者均无感染性疾病存在，除外了感染相关性ARF，证实ARF为药物性损害。肾脏病理显示，21例患者中急性肾小管间质肾炎16例，亚急性肾小管间质损害3例，慢性肾小管间质肾病2例，其中5例急性肾小管间质损伤患者同时伴有肾小球疾病，1例急性肾小管间质损伤伴有糖尿病肾病，这是本研究中少数老年ARF患者出现大量蛋白尿的病因。

分析可能导致ARF的药物，多为临床常用药物，通常认为这些药物的肾毒性较小，主要为常用中成药(38.1%)以及常用的抗生素(33.3%);既往认为可导致肾损害的药物，如非甾体抗炎药仅5例，占23.8%。因此，对老年人应警惕常用药物的肾毒性，此外，一些保健品的肾毒性也不应忽视[8]。目前，内科常用药物的肾损害也开始引起国内学者的重视，这些药物可通过各种给药途径导致肾损害，如果能及时发现和治疗，患者一般预后多较好，提示我们应密切监测药物的不良反应，以便早发现[7，9，10]。老年人常患有多种慢性疾病，平常服用的药物种类较多，在本研究21例患者中，同时联用其他药物的患者共13例，占61.9%。因此，应注意药物致肾损害的协同作用，在本文中，联用多种药物的患者肾功能损伤也比较重。其中1例患者在服用非甾体抗炎药时，同时服用呋塞米和卡托普利等药物，患病前肾功能虽正常，但发现肾损害时Scr已达532 μmol·L－1，伴有少尿，入院后即给予了血液透析治疗。患病前已经存在肾功能不全的3例患者，本次肾损害的程度也比较重，入院后均进行了血液透析或连续性血液滤过治疗，其中1例患者转为了维持性血液透析治疗。5例已存在肾小球疾病的患者，住院期间也均接受血液透析或连续性肾脏替代治疗，出院后转为维持性血液透析2例。因此，患病前存在慢性肾脏病的老年患者，ARF病情常较重，预后也较差，易转为慢性肾衰竭，这与国内外文献报告的结果一致[11，12]。除肾损害外，该21例患者肾脏外器官损害或疾患多较轻，入院时APACEE-Ⅱ评分也较低，无一例死亡，提示常用药物导致急性肾衰竭的整体病情可能较轻。

老年人是药物相关ARF的高危人群，易导致肾损害的药物较多，常用药物尤其是同时服用多种药物时，也可出现急性肾损害。因此，在使用内科常用药物和常规剂量时，也应进行尿和肾功能的监测，如用药后1～2周内，进行尿和肾功能的检查。若能早期发现肾损害，及时诊治，多数患者预后良好，但患病前已存在慢性肾脏病的患者，ARF多较重，可转为慢性肾衰竭。

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