我院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物干预管理

王学昌(云南省第三人民医院药剂科，昆明 650011)

Ⅰ类切口手术如无特殊情况或不是高危人群，通常无需预防性应用抗菌药物，确需应用时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》等规定掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间[1]。根据卫生部“以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围术期抗菌药物预防性应用的管理”的相关要求，我院2009年调整制定了医院围术期抗菌药物使用管理规范。为重点考查Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用的干预管理效果，拟对我院2010年Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的干预管理情况进行回顾总结性分析与评估，旨在为医院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的干预和管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过每个月连续性干预管理记录的Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物资料，月末汇总形成每个月医院药事质量通报，根据2010年1—12月Ⅰ类切口手术患者干预管理的药事质量通报，对Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况进行分析与评估，以考查干预管理实施效果。以2010年1月份的Ⅰ类切口手术患者111例作为干预初期，另以2010年12月份的Ⅰ类切口手术148例作为干预后期。

1.2 方法

根据卫生部关于抗菌药物临床应用管理的相关要求，为进一步加强围术期抗菌药物预防性应用，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，把事后处罚变为事前指导与干预，医院药事管理委员会(药物治疗学委员会)完善制定了围术期抗菌药物使用管理规范，并建立了清洁手术(Ⅰ类切口)手术前临床药师会诊制度，进行干预管理。

1.2.1 建立Ⅰ类切口手术前临床药师会诊制度:医院药事管理委员会决定所有Ⅰ类切口手术前1日均须请临床药师会诊，会诊前临床科室应先提出用药意见，临床药师深入临床，跟踪随访手术患者，重点关注Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况。临床药师每日到麻醉科巡查，了解当日手术及次日手术患者预防性应用抗菌药物情况，及时、主动给予指导;临床药师每日到各临床手术科室，跟踪随访术后患者情况，指导医师及时停药。

1.2.2 规范管理，明确干预措施:临床药师结合本院围术期抗菌药物使用管理规范，针对Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物的预防性应用明确相应干预措施，干预内容包括:抗菌药物使用率、术前＜2 h使用抗菌药物情况、手术持续时间＞3 h或失血量＞1 500 mL追加使用抗菌药物情况、术后停药时间。

1.2.3 重点干预目标和评估标准:围绕干预管理，对Ⅰ类切口手术患者围术期用药术后停药时间按≤24 h、24～48 h、＞48 h进行重点评估。2010年干预目标和评估标准:Ⅰ类切口手术患者围术期用药术后停药时间＞48 h为不合格，年度平均合格率应＞85%。

2 结果

2010年1月的抗菌药物使用情况未严格按照围术期预防用药的规范执行，主要体现在用药时间长，之后每个月逐渐好转，到2010年12月的围术期预防用药，用药时间明显较前缩短。比较干预初期和后期，Ⅰ类切口的感染发生率无明显改变，抗菌药物使用率依然较高。各月Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况比较见表1、图1。

表1 2010年1—12月Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况(例)Tab 1 Prophylactic use of antibiotics for patients undergoing typeⅠ incision surgery(cases)from Jan．to Dec．in 2010

图1 2010年1—12月Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物术后停药时间合格率Fig 1 Qualification rate of duration of postoperative discontinuation of prophylactic antibiotics for patients undergoing typeⅠ incision surgery from Jan．to Dec．in 2010

3 讨论

3.1 预防用药应把握时机，严格掌握用药指征

干预初期，临床使用抗菌药物存在预防性用药连续使用时间长的现象，通过12个月连续性干预管理，手术科室已形成共识:术前或切口受到污染前使用效果最好，当细菌入侵组织时，组织中的抗菌药物已达到有效浓度，能发挥最大作用，有效杀灭细菌并防止切口感染。在干预前后，Ⅰ类切口手术共1 852例中有1 833例预防性应用了抗菌药物，抗菌药物使用率较高。应用抗菌药物预防手术部位感染的作用是肯定的，但并非所有手术都需要。Ⅰ类切口手术为清洁手术，原则上不需预防用药。有资料显示，应用抗菌药物并不能降低Ⅰ类清洁切口感染的发生率[2]。因此，必需严格掌握用药指征，除手术范围大、时间长、涉及重要脏器、异物植入术或高龄及免疫缺陷者外，不建议使用抗菌药物预防感染[3]。

3.2 预防用药应控制用药时间

干预初期Ⅰ类切口手术术后停药时间＞48 h者29例，达到26.36%，干预后期Ⅰ类切口手术术后用药时间＞48 h者4例，比例为2.7%。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 d，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可[4]。

3.3 Ⅰ类切口手术抗菌药物的选择

Ⅰ类切口手术选用抗菌药物，要根据手术类型、常见致病菌、抗菌药物抗菌谱、手术部位及抗菌药物组织浓度分布特点等选择抗菌谱广、杀菌力强、组织渗透性良好、不良反应少并具有适当的成本-效果比的药物。Ⅰ类切口手术感染的药物选择应以第1代头孢菌素头孢唑林或头孢拉定为主，对青霉素过敏的患者，可选用克林霉素;应严格控制氟喹诺酮类药作为外科围术期预防用药。

3.4 Ⅰ类切口联合用药的分析

联合用药应有明确指征，单一药物有效就不需联合用药。联合用药应选用具有协同和相加作用的药物，多用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染。预防感染，只有在可能出现混合感染的机会下，方可选用适当的联合方式预防使用，一般用二联即可，三联、四联并无必要。围术期预防用药，大多无需联合用药，Ⅰ类切口没有联合使用抗菌药物的指征。

术后抗菌药物使用时间过长是预防性应用抗菌药物产生不合格病例的主要因素。医院制定的围术期抗菌药物使用管理规范及Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的干预管理措施总体是有效、可行的，达到了预期目标。但在预防术后感染的问题上，抗菌药物使用率较高。临床医师对抗菌药物有过分依赖的倾向，严格的无菌操作和娴熟的手术技术才是预防术后感染的重要措施，绝不是依赖抗菌药物的使用[5]。对此应引起足够重视，严格掌握用药指征，规范用药行为，不断加强抗菌药物合理使用的管理，做到安全、有效、经济地使用抗菌药物。

[1]古东东，潘 涛，徐武夷．重视围术期抗菌药物合理使用[J]．中华医院感染学杂志，2004，14(1):74.

[2]毛晓东，吴 静．我院外科围术期抗菌药物应用合理性分析[J]．基层医学论坛，2007，11(8):691.

[3]李焕德，周胜华．抗菌药物临床应用指导手册[M]．长沙:湖南科学技术出版社，2005:149-150.

[4]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[5]王 炜，陈利欣，多力昆．我院围术期抗菌药物应用情况调查与分析[J]．中国医院用药评价与分析，2010，10(1):29.