根除幽门螺杆菌后胃黏膜肠上皮化生的变化

王 锐 姜 葵 王邦茂 章明放 张彦敏

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是触发慢性胃炎、萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、不典型增生以及胃癌的重要致病因子，与胃癌发生密切相关[1]。许多研究证实，有Hp感染者肠上皮化生的发生率较无Hp感染者高，根除Hp可防止胃黏膜肠上皮化生的进一步发展[2]。但根除Hp是否可逆转肠上皮化生尚无定论。肠上皮化生的逆转常需很长时间，在此过程中可能存在不可逆转点，如超过该点则难以逆转。本研究旨在明确不同程度肠上皮化生患者根除Hp后，在不同时间内对肠上皮化生逆转、发生及发展的影响，为临床是否有必要根除Hp及根除的时机提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院1999年3月—2010年10月行胃镜检查的124 248例患者进行回顾性分析。选择Hp阳性，经病理胃黏膜组织切片亚甲蓝染色镜检证实为肠上皮化生，且内镜描述及图片确定为同一部位取材并定期做内镜检查的随访患者。排除胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、残胃及因系统性疾病长期服药者。共有319例符合条件的患者进入本研究，根据复诊时间分为6~12个月、13~36个月、37~70个月3个阶段。按Hp根除情况分为2组。根除组182例，男97例，女85例，平均年龄（60.07±10.95）岁；未根除组137例，男76例，女61例，平均年龄（59.66±10.48）岁，2组间性别（χ2=0.149）、年龄（t=0.335）比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

1.2 Hp感染的判定 （1）Hp感染的诊断：1999年—2007年采用快速尿素酶试验，2008年—2009年为13C或14C尿素呼气试验，任一项阳性判定为阳性。（2）Hp根除标准：Hp阳性患者根据自愿原则采用根除Hp治疗。符合13C尿素呼气试验阴性、14C尿素呼气试验阴性、快速尿素酶试验阴性三项之一者可判定为Hp根除[3]。Hp根除组为根除治疗结束后至少4周检测Hp为阴性，且随访期间Hp持续阴性，如有复燃、根除失败、Hp感染状态不能确定者不列为观察对象；Hp未根除组为随访期间Hp持续阳性。

1.3 肠上皮化生的判定 参考文献[4]的判定标准。轻度：肠化区占腺体和表面上皮总面积1/3以下；中度：肠化区占腺体和表面上皮总面积1/3~2/3；重度：肠化区占腺体和表面上皮总面积在2/3以上。标本由1位不了解患者情况和治疗经过的病理科医师在一个时间段内对所有病理切片进行组织学评价。肠化生逆转指肠化生消失或指肠化生级别降低1~2个等级。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料以例表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻度肠上皮化生变化情况 2组在37个月后共失访2例。轻度肠上皮化生在Hp根除后13~36个月和37~70个月与未根除组比较差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表1。

表1 轻度胃黏膜肠上皮化生变化情况 （例）

2.2 中度肠上皮化生变化情况 2组在37个月后共失访3例。中度肠上皮化生仅在Hp根除后37~70个月与未根除组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 中度胃黏膜肠上皮化生变化情况 （例）

2.3 重度肠上皮化生变化情况 根除组在37个月后失访2例。2组在随访的6~70个月内差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 重度胃黏膜肠上皮化生变化情况 （例）

2.4 随访及转归 319例胃黏膜肠上皮化生的患者中，有7例失访，随访率为97.81%，平均每例随访的患者复查内镜3.43次。所有胃黏膜肠上皮化生的患者中检出胃癌4例，占1.25%。

3 讨论

肠上皮化生被认为是一种癌前病变，与胃癌的发病密切相关。Hp菌株抗原可产生空泡变性毒素和CagA产物，Hp通过细菌黏附素黏附于胃黏膜上皮细胞并释放大量毒性产物使上皮细胞发生退行性变。在这种长期的损伤修复过程中，胃黏膜发生萎缩、肠上皮化生、非典型增生与胃癌的慢性演变。因此对胃黏膜肠上皮化生的患者进行密切随访，阻断其病变的发展，对胃癌的早期发现、诊断及治疗具有非常重要的意义。Correa等[5]认为在根除Hp后随访4年肠上皮化生的程度未见好转，其预防价值仍存在争议。Toyokawa等[6]认为老年组根除Hp预防胃黏膜萎缩及肠上皮化生更有效。本研究分析不同程度肠上皮化生在根除Hp后不同时间内疗效转归情况结果显示,6~12个月内胃窦黏膜轻、中、重度肠化的患者Hp根治组较Hp未根除组变化情况差异均无统计学意义，在根除Hp后13~36个月轻度肠化根除组变化情况较未根除组差异有统计学意义，中度肠化组仅在根除Hp后37~70个月较未根除组变化情况差异有统计学意义，重度肠化根除组在随访期间6~70个月内变化情况较未根除组差异均无统计学意义。从以上肠上皮化生患者根除Hp与未根除的变化情况相比，可以说明Hp感染在胃黏膜肠化的发生发展过程中起促进作用，根除Hp治疗能减轻并逆转胃黏膜的肠化，为肠上皮化生等癌前期病变的治疗、预防提供了途径。其机制可能是与根除Hp感染后炎症的消退有关，因为有活动性胃炎时，中性粒细胞主要浸润在腺颈部（胃上皮干细胞所在部位）及其周围，而炎症的消退意味着消除了对胃上皮干细胞的刺激，减少了肠上皮化生细胞转化并进一步增殖的机会。另一项研究表明根除Hp后p53和bcl-2蛋白的异常表达也显著降低[7]，提示根除Hp后肠化胃黏膜细胞的分子标志物水平可部分恢复，但其过程是缓慢的。重度肠上皮化生患者在随访期间2组变化情况差异无统计学意义，考虑原因可能有以下几点：（1）重度肠上皮化生易出现形态学的明显改变，其分子机制尚不明确，且缺乏有效的干预措施，临床治疗较困难。（2）肠上皮化生的逆转常需很长时间，延长随访时间是否出现不同的结果，尚需进一步研究。（3）在肠上皮化生发展过程中可能存在不可逆转点，如超过该点就难以逆转，早期根除Hp可能使患者获得更大的治疗价值。

肠上皮化生在诊断上存在诸多困难，一些因素可影响结果的判断，如活检部位差异，严格的内镜评估以及正确的取检部位尤为重要。随着放大胃镜加之染色的广泛开展，能更清楚、精细地观察胃黏膜，从而提高慢性胃炎内镜下与组织学诊断的符合率。今后如能制定统一随访方案，联合各医疗单位合作研究，可获得进一步的循证医学证据。另外胃黏膜肠化生的发展可能是Hp与烟酒[8]、饮食、十二指肠反流等多种因素共同作用的结果，Hp与胃黏膜肠化生的发生、发展、逆转的确切机制有待于进一步研讨。单独根除Hp似乎不足以逆转肠化生，联合应用其他化学阻断剂可能是一条新的治疗途径。

[1]Marusawa H.Mechanisms of H.pylori infection-induced gastric car⁃cinogenesis[J].Gan To Kagaku Ryoho,2010，37(1):23-27.

[2]Toyokawa T,Suwaki K,Miyake Y,et al.Eradication of Helicobacter pylori infection improved gastric mucosal atrophy and prevented progression of intestinal metaplasia,especially in the elderly popu⁃lation:A long-term prospective cohort study[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(3):544-547.

[3]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007年·庐山）[J].中国消化内镜，2008，2(6):32-38.

[4]中华医学会消化病学分会.中国慢性胃炎共识意见(2006年，上海)[J].中华消化内镜杂志，2007，24(1):58-63.

[5]Correa P,Piazuelo MB,Wilson KT.Pathology of gastric intestinal metaplasia:clinical implications[J].Am J Gastroenterol，2010，105（3）:493-498.

[6]Toyokawa T,Suwaki K,Miyake Y,et al.Eradication of Helicobacter pylori infection improved gastric mucosal atrophy and prevented progression of intestinal metaplasia,especially in the elderly popu⁃lation:A long-term prospective cohort study[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(3):544-547.

[7]翟春莹，徐雷鸣，陈惠芳，等.幽门螺杆菌感染与胃癌及癌前病变中c-myc、P53、c-erbB-2蛋白表达的研究[J].临床消化病杂志，2009，21(4):209-211.

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