胶原蛋白海绵预防下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症的临床研究

倪 艳 孟 晶 唐雄飞

下颌阻生智齿是人类长期进化过程中，由于食物精制致使咀嚼功能降低，颌骨的发育逐渐退缩而产生。由于其在口腔中经常发生炎症，致使面部蜂窝织炎、骨髓炎、颌骨肿瘤或造成前牙拥挤畸形，所以主张尽早拔除，但拔除术后经常出现局部肿痛、张口受限、拔牙术后出血及干槽症等多种并发症。近年来，国内外学者对预防阻生智齿拔除后的并发症采用多种方法作过研究［1］。本研究通过随机对照临床试验的方法，评价胶原蛋白海绵预防拔牙术后并发症的效果，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 2008年6月至2011年5月，我院口腔科就诊，需要拔除第三磨牙患者，筛选标准:①符合拔牙适应证;②下颌第三磨牙萌出不全，经X线证实，需切开翻瓣拔除，摄片检查阻生牙的位置、牙根数目、分叉情况以及与邻牙的关系和阻力分析;③智齿冠周无急性炎症、张口受限及发热;④无拔牙禁忌证。符合条件患者308例，年龄(18～55)岁;其中，男性169例，女性139例。所有患者签署知情同意书，自愿参与本研究。308例患者随机分为两组:试验组154例和对照组154例，两组的年龄、性别、阻生牙类型和拔牙时间具可比性。

选用KAVO拔牙专用手机，胶原蛋白海绵为北京科劳得生物制品技术开发有限公司生产。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有病例按常规下齿槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉，消毒铺巾，采用下颌第二磨牙颊侧远中联合下颌第三磨牙远中切口，翻起粘骨膜瓣，暴露患牙。高速涡轮手机磨除阻生牙颊侧及远中侧的部分骨组织，或磨除阻生牙近中牙冠解除阻力，常规挺出患牙。拔完后所有病例都彻底搔刮、清理拔牙创牙体碎片及骨屑，使血液填满拔牙创，实验组拔牙创内放入合适大小的胶原蛋白海绵，在放置时注意海绵不要填满整个牙槽窝，以免影响牙槽窝内凝血块机化和骨化;对照组拔牙创内未放入任何药物。两组均缝合创口，压迫止血40分钟，术后常规医嘱。两组患者患者按常规量口服甲硝唑维生素B6片及阿莫西林3天。

1.2.2 术后处理与观察 患者拔牙术后7天复诊拆线，若有不适随诊，如出现干槽症者及时给予治疗。由他人记录患者拔牙后反应，手术医师不参与术后复查，详细记录拔牙后肿胀(拔牙创及腮腺咬肌区软组织肿胀)、疼痛、张口受限(张口度＜2.5cm)、术后出血、感染及干槽症等并发症。

1.2.3 诊断标准

(1)干槽症诊断标准:①拔牙术后(2～3)天开始发生明显的自发痛，并向耳颞部放散，一般镇痛药不起作用;②拔牙创中无正常血凝块，牙槽骨壁外露;③伤口呈灰白色，探痛明显。

(2)拔牙术后出血诊断标准:拔牙术后当天局部明显出血或术后24小时后局部仍有明显渗血者。

(3)面部肿胀评定标准，肿胀程度采用医生主观判断和测量法相结合进行［2］。采用线测量拔牙侧口角至耳垂的距离、外眦至下颌角的距离，计算出面部测量距离，再算出面部肿胀百分率，计算公式如下:

面部肿胀百分率测定结果 ＞3%者，可被评定为面部肿胀。

1.3 统计学方法 所有数据资料使用SPSS 15.0进行卡方检验。

2.结果

308例患者均如期复诊，两组并发症发生情况详见表1。试验组和对照组间术后出血、肿胀、张口受限及干槽症的发生率有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组并发症发生情况的比较

3.讨论

下颌阻生第三磨牙拔除术是口腔颌面外科门诊常见小手术，但其操作复杂，术中需翻瓣、去骨，手术创伤大，故术后经常出现局部肿胀、张口受限、拔牙术后出血及干槽症等并发症，严重影响患者生活质量。

牙被拔出后通常有明显的拔牙创，拔牙创的愈合有拔牙创的出血及凝血块形成，凝血块机化，上皮覆盖拔牙创及骨组织的修复及新骨的形成等一系列病理变化。有学者发现去除拔牙创中的凝血块，拔牙创内仍会有凝血块形成，但不规则拔牙创愈合明显延迟，推测凝血块的质量和结构，对拔牙创愈合中维持和收缩结缔组织形成起调节作用［3］。所以如果在拔牙后采取适当的措施，来更好的保护凝血块，确保凝血块的质量，促进拔牙创的愈合。

胶原蛋白是蛋白质的一种，英文名“Collagen”由希腊文演化而来，意即“生成胶的物质”，是细胞与细胞之间的连接物，主要存在于动物的结缔组织如:皮肤、骨、软骨、牙齿、肌腱、韧带和血管中，结缔组织一般除了含60% ～70%的水分以外，胶原蛋白占了约20% ～30%［4］。

胶原蛋白海绵是以牛跟腱为原材料，通过酶解、纯化制取高纯I型胶原，再根据连贯网络技术制成，与传统填塞材料相比具有以下优点［5］:①其保持了蛋白质的三维螺旋结构，因而具有生物活性。这是区别于明胶海绵的主要特征。②经药理研究及组织学观察证实，胶原分子能够激活内源性凝血途径，在使用时通过压迫创面激活内源性凝血过程，以达到止血效果。③胶原蛋白可降解为羟基脯氯酸而被人体吸收，而羟基脯氨酸是人体内唯一一种起保护作用的氨基酸。④产品采用确切技术和钴60灭菌工艺制备，纯度高，生物相容性优异。⑤胶原蛋白海绵呈网状结构能提供组织生长支架，加速伤口愈合。因此，胶原蛋白海绵具有止血，填充以及促进创面修复的作用。

研究发现［6］胶原的天然结构，尤其是足够发达的四级结构使胶原蛋白具有凝聚能力的基础，胶原可以与血小板通过粘合、聚集形成血栓起到止血作用，胶原海绵可以在弥散出血的部位吸血膨胀，增大组织压力，并能够促进血小板的聚集从而进一步加快止血。本试验中试验组术后出血发生率明显低于对照组，只有1例患者出现术后出血，并且此患者是由于术后没有完全遵从医嘱，术后20分钟即吐掉了压迫棉条，所以笔者认为胶原蛋白海绵可以很大程度降低术后出血的可能性。

胶原蛋白海绵隔离了拔牙创面，缩小了拔牙窝，有利于组织愈合过程中肉芽组织的产生和增生，加速了创面的封闭，并且能使治疗操作的局部组织在手术后基本上保持原有形态。能有效保护牙槽窝内的血凝块，降低牙槽窝骨壁直接暴露于口腔的可能性;胶原蛋白具有良好的可吸收性和生物相容性，不会引起异物和过敏反应，不会延缓拔牙创愈合。由于胶原蛋白能够在拔牙创愈合过程中自行吸收，因而并不影响拔牙创的自然愈合过程。动物试验证实［7］，创伤表面覆盖胶原膜可以促进成纤维细胞和上皮细胞的增殖和迁移，增加胶原在伤口处的沉积，减少伤口收缩，从而促进真皮和表皮的再生，促进创伤愈合。所以胶原蛋白可以显著降低干槽症、肿胀、张口受限等拔牙术后并发症的出现，并能能促进拔牙创的愈合，减少拔牙术后的恢复时间。

阻生牙拔除术后肿胀，多为拔牙过程中器械对骨组织创伤或用钻去骨时产热过甚所致;黏骨膜瓣设计过小，操作时为显露手术野，常导致过度牵拉，甚至引起软组织撕裂而致疼痛和肿胀;又如用牙钻分牙时，对软组织的损伤也可引起术后肿胀。本研究发现试验组和对照组之间肿胀发生率没有统计学差异，笔者认为局部应用对阻生牙拔除后肿胀无预防作用。

使用注意事项:①使用的胶原蛋白要正好充满拔牙窝，较小不能对创口形成较好的充填;②术后要仔细缝合创口，防止胶原蛋白和血凝块脱出;③因为胶原对湿润物黏附力强，所以使用时必须使用干燥的镊子等器械，否则器械很容易将放入拔牙窝内的胶原蛋白带出;④对于有对牛制品过敏的患者要谨慎使用。

综上，胶原蛋白海绵是一种安全有效的预防拔牙术后并发症的新型材料，值得临床推广应用。

1 李向东，卢忠林，林少萍，等.碘仿加替硝唑明胶海绵预防下颌阻生牙拔除术后并发症效果的随机对照研究［J］.广东医学院学报，2007，25(2):153-155.

2 李晓光，赵峰，张阿男，等.下颌阻生智齿涡轮钻法与锤凿法拔除的临床比较［J］.上海口腔医学，2002，Ⅱ(1):79-81.

3 魏宁，朱国威.拔牙后牙槽骨愈合的影响因素［J］.遵义医学院学报，2008，31(6):631-634.

4 Swatschek D，Schatton W，Kellermann J，et al.Marine sponge collagen:isolation，characterization and effects on the skin parameters surface—pH，moisture and sebum［J］.Eur J Pharm Biopharm，2002，53(1):107-113.

5 Nistor MT，Chiriac AP，Vasile C.Synthesis of hydrogels based on poly(NIPAM)inserted into collagen sponge［J］.Colloids Surf B Biointerfaces.2011，21(6):.578-581.

6 武继民，李荣，王岩.胶原海绵作为止血和创面敷料的临床实验［J］.生物医学工程与临床，2003，7(3):152-154.

7 Kondo S，Kuroyanagi Y.Development of a Wound Dressing Composed of Hyaluronic Acid and Collagen Sponge with Epidermal Growth Factor［J］.J Biomater Sci Polym Ed.2011，14(4):356-360.