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腰麻-硬膜外麻醉在老年患者人工全髋关节置换术中的应用

2011-07-17曹晋彪

中国老年保健医学 2011年5期
关键词:腰麻卡因硬膜外

曹晋彪

腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)简称腰-硬联合麻醉,是一种兼有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)双重优点的麻醉方法,近年来在临床上已经被广泛应用,其适用范围也得到了进一步拓展。腰-硬联合麻醉既发挥了腰麻作用迅速、肌松完全的特点,又可以经硬膜外给药延长麻醉时间,此外还可以施行术后镇痛。我们对40例人工全髋关节置换术的老年患者采用CSEA,现报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选择需要行人工全髋关节置换术的老年患者40例,ASAⅠ~Ⅲ级,男性23例,女性17例,年龄(65~85)岁,体重(48~75)kg。其中,38例行单侧人工全髋关节置换术,2例行双侧人工全髋置换术。术前合并冠心病2例,高血压10例,2型糖尿病3例,脑梗死后遗症3例,帕金森病2例,慢性支气管炎4例,老年痴呆症1例。ECG窦缓2例,频发房早2例,Ⅰ度房室传导阻滞1例,房颤1例,冠状动脉供血不足、心肌缺血1例,T波改变17例。术前血、尿、便常规均在正常范围。

1.2 麻醉与监测 术前30分钟常规肌注地西泮10mg,备好阿托品及麻黄碱等抢救药品。入室后首先建立静脉通道,心电监护仪常规监测ECG、HR、NIBP和SpO2等生命体征作为麻醉前基础值,常规鼻导管吸氧。嘱患者侧卧位,选择L2~L3或L3~L4作为穿刺点,腰麻用0.5%布比卡因2ml+10%的葡萄糖1ml根据身高调整注入量,然后退出腰麻针置入硬膜外导管,平躺15分钟后硬膜外给予1.5%利多卡因3ml。记录麻醉后5分钟(T1)、10分钟(T2)、15分钟(T3)和30分钟(T4)时 NIBP、HR和SpO2值。术后采用 PCEA泵,0.25%罗哌卡因+芬太尼0.3mg+生理盐水共100ml。

1.3 统计学方法 用SPSS 12.0统计软件进行t检验,P<0.05为差异有统计学意义,所得数据用均数±标准差(±s)表示。

2.结果

腰麻给药后2分钟开始出现麻醉平面,15分钟后麻醉平面基本固定,麻醉平面控制在T10以下即可。麻醉初期血压有显著下降,心率增快,少数患者伴有恶心呕吐(见表1)。术后随访患者无头痛、呼吸困难等不适主诉。40例患者中有1例因翻身致硬膜外导管脱出而出现明显疼痛(VAS 7分),严重影响睡眠质量,经肌肉注射杜冷丁后疼痛缓解改口服盐酸曲马多片,其余39例VAS均低于4分。

表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2变化(±s)

表1 麻醉后SBP、DBP、HR和SpO2变化(±s)

指标 基础值 T1 T2 T3 T4 SBP(mmHg)143±2.3 102±1.8 114±2.6 121±2.2 134±1.8 DBP(mmHg)92±2.0 64±1.4 61±1.3 59±1.3 86±1.1 HR(次/分) 75±10 90±13 86±12 79±11 80±9 SpO2(%)95±4 97±3 98±2 98±2 98±1

3.讨论

随着人均寿命的延长,骨性关节炎、股骨头坏死及骨关节退行性病变等的发病率逐渐增高,需要人工髋关节置换的患者也越来越多,其中绝大多数为老年人,并且大多数患者还合并有高血压、心肺功能不全等,这些常属于腰麻的相对禁忌证。腰麻虽然麻醉诱导时间短,镇痛、肌松都满意,但麻醉时间可控性差,不利于术后镇痛,术后头痛发生率高。硬膜外麻醉具有并发症少、用药量可控性好,便于术后镇痛等优点,但麻醉诱导时间长,阻滞不全或麻醉失败发生率高(9.56%),甚至高达25%[1]。CSEA对于需要行人工髋关节置换的患者,兼有上述二者的优点,麻醉作用迅速起效,手术区域肌松完善,手术视野暴露清楚,手术操作轻松等优点[2]。但是,安全和效果好的关键在腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药[3]。腰麻用药和硬膜外麻醉追加局麻药应根据手术部位、患者情况、手术时间确定局麻药的种类和剂量。手术时间长的可选用布比卡因或罗比卡因,手术时间短者可用利多卡因。对老年人、肥胖者及有合并症者,腰麻的药量应适当减少,使麻醉平面不超过T10。其不足的部分用硬膜外麻醉补充,术中尤其要注意液体的合理补充,保持血压和脉搏平稳。本组患者麻醉后5分钟时血压均显著下降,但是经过及时快速补液、静注麻黄碱(5~10)mg等处理后,HR、NIBP均维持在正常范围内,手术过程中各项生命体征平稳。腰麻可用于硬膜外麻醉平面偏低或手术时间延长时,以及术后镇痛,完善的术后镇痛对人工髋关节置换患者的恢复是十分重要的,它既能减少术后肺部感染,又能降低深静脉血栓形成,从而提高髋关节活动度,提高手术效果[4]。综上所述,我们在骨科人工髋关节置换手术中行CSEA方法,只要掌握适当的药物剂量、适当的给药速度、合适的给药时间,并将麻醉平面控制在合适水平,CSEA便是一种简单、安全、方便、有效且可行的麻醉方法。

1 张野.复合腰麻硬膜外麻醉[J].国外医学·麻醉与复苏分册,1996,11:210.

2 Glaser C,Marhofer P,Zimpfer G,et al.Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia[J].Anesth Analg,2002,94:194-198.

3 顾乐妹,李树人.腰麻硬膜外联合阻滞2483例临床总结[J].临床麻醉学杂志,2001,17:317.

4 曹灵敏,李胜得,马桂芳.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].临床麻醉学杂志,2004,20:742-743.

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