360例慢性肾脏病矿物质-骨代谢异常发病率及治疗状况调查

吴 军 王 艺 杨 莉 朱学雷 谢明媚 吴小冬 王天义

继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)患者常见的并发症，表现为高甲状旁腺激素血症和钙磷代谢紊乱，引起矿物质-骨代谢异常。通过调查CKD 3～5期患者的钙磷代谢情况及甲状旁腺激素(PTH)的水平，监测矫正的血清总钙、血磷和PTH水平，分析该类患者继发性甲状旁腺功能亢进症发生及治疗情况。

1.材料与方法

1.1 病例的选择 选择2007年2008年11月至2009年11月在我院肾病科就诊的CKD患者360例，男性195例，女性165例;年龄16岁～81岁，平均年龄48.56±15.32岁。病因分布如下:慢性肾炎(CGN)190例，糖尿病肾病(DN)60例，不明原因慢性肾衰30例，良性肾小动脉硬化症20例，其他60例(慢性间质性肾炎10例，痛风肾病13例，多囊肾11例，狼疮肾11例，梗阻性肾病15例)。排除肿瘤、原发性甲旁亢、心力衰竭、严重营养不良、肝功能损害者。

1.2 诊断标准 CKD定义:①肾损害，持续时间≥3个月以上;②虽然没有肾损害证据，但肾小球滤过率(GFR)＜60ml/(min·1.73m2)，持续时间≥3个月。GFR用人体体表面积(BSA)校正。

CKD分期参照 K/DOQI:3期:GFR 30～59ml/(min·1.73m);4期:GFR15～29ml/(min·1.73m);5期:GFR＜15ml/(min·1.73m)。本组3期CKD 56例;4期CKD 78例;5期CKD 134期。

1.3 方法

1.3.1 血清PTH测定应用放射免疫法，血清钙、磷、白蛋白等均采用全自动生化分析仪测定。

1.3.2 方程法计算GFR、BSA和矫正钙 ①简化MDRD公式:GFR=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×0.742(女性)。②Dubois公式:BSA=71.84×W-0.425×H-0.725，其中 W 为体重(kg)，H为身高(cm)。计算所得的GFR用体表面积标准(eGFR)，eGFR=GFR ×1.73/BSA，单位为 ml/(min·1.73m2)。③血钙以矫正钙为标准，用同期检查所得血清白蛋白进行矫正矫正钙=血清总钙+0.8×［4-血清白蛋白浓度(g/dl)］，单位 mg/dl。

1.3.3 根据CKD的不同分期，血iPTH及钙、磷水平维持的目标值参照K/DOQI指南的建议［1］

2.结果

表1 CKD 3～5期患者iPTH、钙磷异常值所占比例

表2 CKD患者iPTH水平与钙磷等指标的相关性分析

HP+HD组治疗后iPTH明显下降(P＜0.05)，一次治疗平均清除率为38.73%，而HD组则PTH无明显变化(P＞0.05)，一次治疗平均清除率为7.23%，见表3。

表3 CKD 3～5期患者的治疗情况

表4 CKD 5期患者不同血液净化方式治疗前后iPTH清除率比较(±s)

表4 CKD 5期患者不同血液净化方式治疗前后iPTH清除率比较(±s)

注:与治疗前比较，★P＜0.05;与HD组比较，▲P＜0.05。

d±Sd HD组 16 785.78±249.53 753.29±254.65 31.23±17.54 HP+HD组 16 788.86±271.96 389.13±147.56★ 378.73±156.96组别 例数 治疗前(pg/ml) 治疗后(pg/ml)▲

3.讨论

慢性肾脏病患者普遍存在矿物质和骨代谢紊乱，而血甲状旁腺激素水平升高可以对几乎各个器官的功能产生明显的不良影响［2］。第3～5期CKD患者发生iPTH代谢变化，肾脏清除甲状旁腺激素能力下降，因此发生血iPTH增高。继发性甲状旁腺功能亢进不仅可导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血、神经系统损害及心血管疾病等。临床资料显示PTH高的患者总死亡率及心血管疾病死亡率明显升高［3～5］。此外，继发性甲旁亢可以引起慢性肾衰患者对促红细胞生成素出现低反应性，甲状旁腺激素减少能使血浆促红细胞生成素水平增加，因而显著改善继发性甲旁亢患者的肾性贫血，同时部分地改善患者的营养状况［6］。

通过对CKD 3～5期透析及非透析患者的治疗可以看出，除部分患者因各种原因未接受治疗外，临床医生存在用药不规范，不能及时纠正钙磷代谢紊乱;在部分CKD 5期患者中过度应用骨化三醇或含钙的磷吸附剂，导致高钙血症或低转运骨病。对部分维持性血透患者应用低钙透析液(含Ca 1.25mmol/L)可有效防止转移性钙化的发生。患者血液灌流串联血液透析能有效清除血清甲状旁腺激素。此外，提高医生对CKD患者矿物质-骨代谢异常重视程度及适当的药物治疗如钙剂、骨化三醇也十分重要。

1 Mei CL.Pathogenesis and present management situation of chronic renal failure patients complicated with secondary hyperparathyroidism［J］.China Medical News，2000，015(004):3，15(in Chinese).

2 美国NKF-K/DOQI工作组.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2005:306-307.

3 Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and mobidity in maintenance hemodialysis［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15:2208-2218.

4 Block GA，Port FK.Re-evaluation of risks associated with hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in dialysis patients:recommendations for a change in management［J］.Am J Kidney Dis，2000，35(1):1226-1237.

5 Maria Paz Marco，Lourdes Sraver，Angels Betriu，etal.Higher impact of mineral metabolism on cardiovascular mortality in a European hemodialysis population［J］.Kidney Int，2003，63(Suppl85):S111-114.

6 高原，王莉华，马慧鹏，等.血液透析血液灌流对继发甲状旁腺功能亢进的影响［J］.中国实用内科杂志，2006，26(10):758-760.