重型颅脑损伤术前有无并发脑疝治疗的经验探讨

王继军 王明旭

我国每年约有数十万人死于创伤，其中大多数人死于致命的颅脑创伤。另外，颅脑创伤致残率也很高，给社会和家庭带来巨大的负担。颅脑创伤已成为严重的公共卫生问题，需不断努力提高救治水平［1］。脑疝是指在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些腔隙向压力较低部位移位的结果，从而使神经血管受压产生一系列严重临床表现。重型颅脑损伤合并脑疝是颅脑损伤中的危急情况，如不能及时发现和治疗，将迅速危及生命，病死率和致残率极高，因此早期发现正确治疗，预防脑疝的形成，是提高抢救成功的关键。

现对我科2005年1月至2009年1月收治的150例重型颅脑损伤患者治疗情况进行分析归纳总结报道如下。

1.材料和方法

1.1 材料 150例重型颅脑损伤患者均有头部外伤史，GCS评分均小于8分，其中男性104例，女性46例，年龄(15～70)岁，平均年龄41岁。车祸伤96例，坠落伤38例，重物击伤16例，所有患者均施行手术治疗。脑疝前手术者105例，脑疝后手术者45例，其中入院时发生脑疝者10例，治疗过程中发生脑疝者35例。

1.2 影像学资料 所有患者均行头颅CT检查。硬膜外血肿15例，硬膜下血肿42例，脑内血肿32例，脑挫裂伤35例，颅内多处病变(包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、弥漫性脑水肿等有两种以上者)同时存在26例。

1.3 临床表现 参照格拉斯哥昏迷评分(GCS):(3～5)分33例，(6～8)分117例;受伤至来院时间:＜3小时96例，(3～12)小时38例，(13～24)小时16例。受伤部位:直接损伤部位在额部32例，枕部56例，顶枕部36例，颞部26例。所有患者伤后均有不同程度的昏迷。

1.4 治疗方法 患者入院后均给予脱水降颅压、止血、补液、预防感染及对症治疗，期间严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是颅内高压表现，必要时监测中心静脉压、血气分析、颅内压、电解质及持续有创动脉压监测，及早采取措施，避免脑疝的形成。本组病例有105例患者于脑疝前手术治疗，45例于脑疝后手术治疗。手术方法有脑室外引流术、幕上大骨瓣开颅血肿清除内减压术;血肿清除加去骨瓣减压或内外减压联合手术方式;对枕骨大孔疝者采用幕下后颅窝骨窗开颅血肿清除术。

2.结果

术后随访(6～18)个月，按GOS评分评价临床治疗效果。脑疝前手术者105例，死亡1例(因肺部感染死亡)，植物状态2例，重残3例，中残9例，恢复良好90例;脑疝后手术者45例，死亡9例，植物状态8例，重残12例，中残8例，恢复良好8例。疝后手术组的残疾率与死亡率都明显高于疝前手术组(P ＞0.05，见表1)。

表1 脑疝前手术组与脑疝后手术组预后比较

3.讨论

在重型颅脑损伤治疗过程中，患者有无出现脑疝是判断预后的重要标志。因此，脑疝的抢救在于对脑疝前期症状的及时发现并行有效处理，否则将迅速危及生命，其病死率及致残率都很高。总结临床治疗情况，在患者病情发展至脑疝过程中，有一些指标可供我们参考，对早期发现脑疝，尽量避免脑疝形成有所帮助。①意识状况:患者意识障碍进行性加重，由昏迷转清醒再昏迷，或清醒患者逐渐发展为嗜睡、朦胧、半昏迷或深昏迷，或者突然烦躁不安而后昏迷，这些都是病情加重有发生脑疝的危险。②瞳孔变化:脑疝早期由于动眼神经受刺激，兴奋性增高，可有一过性短暂时间的瞳孔缩小，以后患侧瞳孔逐渐开始散大，对光反应迟钝。脑疝中期，患侧瞳孔明显散大，对光反应消失，此时对侧瞳孔大小仍可正常，但对光反射多已减弱，眼球尚能左右摆动［2］。若中脑内动眼神经核进一步受损，出现双侧瞳孔散大，光反应消失，已为脑疝晚期［3］。③颅内高压表现:剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿是颅内高压的重要客观指征，临床上容易发现。有条件的情况下，可应用颅内压监护仪进行颅内压监测。重型颅脑损伤患者颅内压作为“早期预警系统”，是判断病情和改善预后的重要措施。④生命体征变化的观察:脑疝患者生命体征可出现明显的Cushing变化，即呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高，尤其是收缩压升高，使脉压增大，当血压居高不下，鼾声加重，均提示可能为脑疝先兆。⑤呼吸功能检测:重型颅脑损伤患者昏迷后，保持呼吸道通畅至关重要，尽早行气管插管或气管切开，及时使用呼吸机维持呼吸，尽量使患者的PaO2维持在12kPa以上，氧饱和度维持在95%以上［4］，否则会致脑血管代偿性扩张，脑血流量增多，使颅内压进一步增高。⑥必要时有创性检查如中心静脉压监测(CVP)、血气分析监测、电解质监测及持续有创动脉压监测等均能提供有价值的信息，对于预防脑疝的形成有所帮助。

本组病例150例患者均行手术治疗，早期积极的手术治疗，尤其是在病情进展为脑疝前手术，患者的病死率和致残率与脑疝后再手术有着明显的差别。手术时机的选择至关重要，在采取各种措施降低颅内压的同时，若病情得不到缓解，施行开颅手术切除病变是挽救患者生命唯一可行的方法，尤其是对脑疝的患者。早期大骨瓣减压术有利于改善脑血流和脑组织氧分压，保护脑组织，颅内高压时间过长及小骨瓣减压均不能使颅内动脉氧分压提高到正常水平［5］，任何延迟都会导致患者死残率的增加。重型颅脑损伤后早期如出现以下情况应考虑积极手术治疗:①使用甘露醇等脱水药物后，头痛症状无明显缓解且进行性加重，并出现意识改变、烦躁、瞳孔缩小、光反应迟钝或消失，或在1小时内GCS评分下降＞3分。②动态复查头颅CT示脑水肿范围进行性扩大，双侧脑室额角受压变小或消失，额角间夹角大于120°［6］，鞍上池、环池、四叠体池、第三脑室及双侧脑室变小或消失者，提示已进入中央型脑疝早期，均应积极干预。③常规头颅CT扫描发现颅底损伤超过2/5前颅窝，连续累及3个平面以上者;颅内血肿量＞30ml或者脑挫裂伤周围脑水肿直径＞5cm，均应考虑积极手术治疗。综上所述，及时手术不应强调其中线、脑室、脑池是否明显受压偏移，是否昏迷及瞳孔散大才考虑手术与否。对血肿量稍低于前者经加强脱水治疗，意识障碍加重无改善或继续恶化者，应积极手术。Meier［7，8］强调对重型颅脑损伤的患者，必须在弥漫性挫伤及继发水肿导致脑干发生不可逆的损伤之前进行广泛的减压，才能收到理想的效果。

术后常规可通过外引流或腰穿进行颅内压监测，并根据颅内压变化来调整脱水药的应用，早期行催醒，缓解脑水肿，纠正低氧血症，防止并发症，及早行高压氧治疗。作为重型颅脑损伤重要的辅助治疗手段，高压氧已被认为是治疗脑损伤的一种有效措施，尤其是对脑干损伤的患者。早期的高压氧治疗可以促醒、改善患者神经功能、缩短病程、减少后遗症［9，10］。它对改善脑代谢、减轻脑水肿、降低颅内压，加速病灶清除和血肿吸收，增加血脑屏障的通透性，为加速组织修复发挥作用［11］。另外，严重颅脑损伤患者除了有病灶缺血外，一般都有全脑缺血，只要生命体征相对平稳，尽早行高压氧治疗是保证脑有氧代谢的重要方法。后期对患者行促进语言、肢体运动、逻辑思维等功能康复，必要时行脑室腹腔分流、颅骨修补等手术治疗。

重型颅脑损伤并发脑疝后，应积极手术治疗，其预后的情况取决于以下几点:①诊断时间:早期明确诊断，及时治疗预后佳;后期明确诊断，延误治疗预后差。②病程:病程较长者预后较好，病程短、进展迅速者预后差。③GCS评分:(6～8)分预后差，(3～5)分预后极差，死亡率极高。④术中情况:术中脑膜张力低、脑搏动良好或存在的预后较好;反之脑膜张力极高、脑搏动极弱或消失，尤其是术中出现急性脑膨出者，死亡率极高，即使存活者预后GCS评分多在Ⅰ～Ⅱ级之间。

总之，对于重型颅脑损伤患者，必须密切观察病情变化，争取在脑疝未形成之前或脑疝早期作出判断和处理，手术应精益求精，既要最大限度地清除坏死的脑组织、清除血肿、彻底止血，又要减少脑损伤、保护脑功能。同时应加强健康教育，使患者和家属了解时间对患者的重要性，以争取抢救患者的最佳时机，从而降低病残率和死亡率，提高患者的生存质量。

1 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.第2版(修订版).上海:第二军医大学出版社，2003:1.

2 王忠诚.神经外科学［M］.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998:64.

3 景华.实用外科重症监护与治疗［M］.上海:第二军医大学出版社，1999:536-537.

4 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南［M］.第2版(修订版).上海:第二军医大学出版社，2003:10.

5 吕立权.标准外伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中应用［J］.国外医学·神经病学和神经外科学分册，2002，29(3):204-206.

6 王玉海，蔡学见，叶忠华.对冲性额叶底部挫裂伤诊断治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2002，18(2):128-129.

7 Albanese J，Leone M，Alliez JR，et al.Decompressive craniectomy for severe tranmatic brain injury:Evaluation of the effects at one year［J］.Crit Care Med，2003，31(10):2535-2538.

8 Chibbaro S，Taeconi L.Role of decompressive craniectomy in the management of severe head injury with refractory cerebral edema and intractable intracraninal pressure.Our experience with 48 eases［J］.Surg Neurol，2007，68(6):632-638.

9 王光义，黄光林.早期综合疗法在救治重型颅脑损伤中的应用体会［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6(5):465-466.

10 叶沛.高压氧对颅脑损伤治疗疗效分析［J］.实用临床医学，2005，6(2):48-49.

11 高春锦，杨捷云.实用高血氧学［M］.北京:学苑出版社，1997:193-194.