超声引导下丙泊酚联合丁卡因在绝经后妇女困难取环术中的应用

中国人民武装警察部队辽宁省总队医院(110034) 王宏宾 刘纪泽

由于绝经后卵巢功能逐渐衰退,雌激素水平明显下降,导致宫颈萎缩变硬而缺乏弹性难以扩张;子宫及宫腔变小,宫内节育器(IUD)相对过大,易发生嵌顿;IUD放置时间过长,增加了 IUD粘连、移位、变形、断裂、嵌顿的机会[1]。这就加大了取环术难度,增加了手术风险。为了减少患者的恐惧心理和手术风险,我院采用超声引导下丙泊酚联合丁卡因在绝经后妇女困难取环术中应用,取得了满意效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择 2008年 3月至 2011年 2月我院计划生育门诊绝经后困难取环术患者 180例,绝经在8～25年,年龄 53～ 72岁,上环时间 18～ 45年,自愿要求取环并签署取出 IUD知情同意书和麻醉同意书,均无心脑肝肾疾病史及麻醉药过敏史。将180例患者随机等分为对照组(Ⅰ组:盐酸丁卡因胶浆表面润滑麻醉组 n=60例;Ⅱ组:丙泊酚全凭静脉麻醉组 n=60例)和实验组(Ⅲ组:丙泊酚静脉麻醉联合盐酸丁卡因胶浆宫颈表面润滑麻醉组 n=60例)。(丁卡因由西安利君精华药业有限公司生产批号 H61022993;丙泊酚由西安力邦制药有限公司生产批号 H20010368)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者均常规全身检查及妇科专项检查。术前禁食、禁水 6小时,入手术室后开放前臂静脉通路,保持输液通畅。用深圳迈瑞生物股份有限公司生产的 PM-9000型监护仪连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。对照Ⅰ组:常规外阴阴道消毒后,宫颈表面及颈管内涂盐酸丁卡因胶浆 5g表面润滑麻醉,2～3分钟后进行手术。对照Ⅱ组由麻醉师缓慢静注丙泊酚 1.5～2.0mg/kg,待患者睫毛反射消失后开始取环术,根据患者的呼吸情况面罩控制或辅助呼吸,必要时根据患者的意识状态和手术时间适量追加丙泊酚20.0～50.0mg直至手术结束。实验Ⅲ组应用丙泊酚静脉麻醉联合盐酸丁卡因胶浆宫颈表面润滑麻醉。

1.2.2 手术方法 所有患者取膀胱截石位,膀胱适度充盈以清晰显示宫体为准,用汕头超声仪器研究所生产的 SIUI-CTS-360B腹部超声定位,于下腹部做纵、横、斜切后,显示 IUD在宫腔的位置和形状。常规消毒外阴、阴道,各组采取相应的麻醉方法后,宫颈钳钳夹宫颈前唇,取环时在超声纵切面引导下,必要时先将宫颈管扩张到 4.0～5.0号,再用专用取环钳进入宫腔,钳夹 IUD,在宫腔内显示清晰部位,以适度力量轻轻摇动向外牵拉,超声纵切面可见IUD由宫腔向宫颈管内口和宫颈管移动直至取出。如子宫体随钳子移动表示 IUD嵌顿,节育器部分植入子宫壁,在牵拉至宫口外时,用剪刀剪断,牵拉一端金属丝,将环取出,牵引时要轻度摇摆牵动,力量应持续缓和,牵引方向宜与嵌顿子宫壁的 IUD纵轴一致,以免造成取器过程中再断裂。取出 IUD及残环须检查其是否完整,超声探查子宫壁有无穿孔迹象及 IUD残存情况。

1.3 观察指标及疗效评定 记录 MAP、HR、Sp O2。监测手术中及手术后的 MAP、HR、SpO2。用视觉模拟评分法(VAS)评定疼痛程度:VAS以患者主观感觉评定,以 0～10分表示。0～1分为无痛,无疼痛感,安然入睡;2～3分为轻痛,疼痛轻微,可完全耐受;4～6分为中度疼痛,疼痛明显,不完全耐受,一定程度干扰睡眠;7～10分为严重痛,完全不能耐受,干扰睡眠[2]。镇痛标准:1)显效:患者安静不动,手术顺利进行。2)有效:患者在取环术时有轻动,无呻吟不影响手术。3)无效:患者在术中有较大的躁动伴呻吟,追加剂量后手术可顺利进行。宫颈松弛程度判定:1)显效:宫颈松弛,5号扩宫器和取环钩可以自由出入。2)有效:探针能自由出入宫颈内口,但取环钩不能进入内口,需要扩宫器扩张宫颈。3)无效:探针难以进入宫颈内口[3]。记录手术时间(钳夹宫颈到 IUD离开宫颈)和不良反应。

1.4 统计学方法 用 SPSS 12.0统计软件进行分析,计量资料以均数 ±标准差(x-±s)表示,组内与组间比较采用方差分析,计数资料用 X2检验。

2 结 果

2.1 3 组患者一般情况比较 年龄(61.82±7.67,63.38±9.01,62.68±7.12)岁、孕次 (1.84±0.61,1.76±0.87,1.62±0.94)次、绝经年限 (15.15±5.67,13.33±8.03,14.64±8.17)年、上环时间(33.16±5.92,30.47±9.83,32.34±8.66)年无显著性。

2.2 3 组患者生命体征比较 Ⅲ组与Ⅱ组术中生命体征平稳,组间比较差异无显著性。Ⅰ组手术中与手术前的 MAP、HR比较有所升高(P＜0.01),术中与Ⅲ组比较(P＜0.01)。见表 1。

2.3 3 组患者术中、术后视觉模拟评分比较 Ⅰ组为(5.27±1.35,2.74±0.77),Ⅱ组为 (0,1.82±0.67),Ⅲ组(0,1.01±0.47),Ⅲ组与Ⅰ组、Ⅱ组比较,P＜0.01。见表 1。

表 1 3组 MAP、HR、SpO2及 VAS评分情况比较(n=60,x-±s)

2.4 3组患者镇痛标准比较 Ⅲ组与Ⅰ组、Ⅱ组镇痛显效率比较(P＜0.01和 P＜0.05)。见表 2。

2.5 3 组患者宫颈松弛程度判定比较 Ⅲ组与Ⅰ组、Ⅱ组宫颈松弛程度显效率比较(P＜0.01和 P＜0.05)。见表 2。

2.6 3 组患者手术时间、麻醉药用量和不良反应比较Ⅲ组与Ⅰ组比较手术时间明显缩短(P＜0.01);Ⅲ组与Ⅱ组比较丙泊酚用量明显减少(P＜0.01);Ⅲ组与Ⅰ组比较高血压、低血压、心动过速明显减少(P＜0.01),但术中呼吸抑制明显增多。见表 3。

表 2 3组镇痛标准和宫颈松弛程度比较(n)

表 3 3组手术时间、丙泊酚用量和不良反应比较(x-±s)

3 讨 论

由于绝经后妇女的内分泌功能的改变,导致生殖器官萎缩,宫颈变硬、变短,组织变脆,甚至穹窿消失。这种生理、解剖的改变使取环术难度加大,同时加重了患者的痛苦。在现今患者对生活质量和医疗安全有了更高的要求,实施无痛取环术也就成了趋势。无痛取环术极大地减轻了患者的恐惧心理,医生可以在无干扰的情形下做手术,有利于保证手术安全,减少手术副损伤,体现了对患者生命质量的尊重。

绝经后妇女取环困难比较常见,节育医师应引起充分重视,在放置节育器时,告知患者要定期检查,每年至少行一次超声检查节育器的位置,发现异常及时处理,告知绝经后半年内取环[4]。我院在无痛取环术中全程腹部超声监控,补充了传统手术凭感觉和经验盲目操作的不足,使术者能直观地确定节育环的位置,可有效减少损伤,缩短手术时间[5]。本组病例中,由专职麻醉医师监护、超声医师与有经验的计划生育医师配合手术,无麻醉意外、无子宫穿孔、无节育环残留等并发症的发生。

盐酸丁卡因胶浆为腔道表面润滑麻醉剂,用作尿道、食道、阴道、肛门、直肠等插管镜检或手术时的局部润滑麻醉。取环术时,宫颈涂盐酸丁卡因胶浆后,避免了取环钩对宫颈的钝性损伤,有一定的镇痛效果,可降低迷走神经兴奋性,更有效地使宫颈肌肉松弛,从而降低人工流产综合征的发生[6]。但是,在清醒情况下,单纯丁卡因表面麻醉镇痛不全,仍然会给患者造成不可避免的痛苦。

丙泊酚是一种短效静脉麻醉药,起效快,作用时间短,恢复迅速而平稳,麻醉时间易控可调,苏醒后意识完全恢复时间短,对手术无记忆,无明显的蓄积现象,麻醉效果确切[7]。Ⅲ组与Ⅱ组应用丙泊酚后镇痛总有效率达 100%(显效 +有效),无痛取环术达到完全有效。丙泊酚的镇静作用消除了患者对手术的恐惧感,在不知不觉中完成了手术,使患者舒适。宫颈口松弛程度是取环术难易的关键,宫颈受到器械刺激,可引起迷走神经兴奋,可导致患者恶心、呕吐、血压下降、心率减慢、面色苍白、出冷汗等,而丙泊酚有抑制迷走神经反射并松弛宫颈的作用,取环时可不用扩张宫颈,减少了宫颈的副损伤[8]。

在手术中丙泊酚通过镇静使患者入睡而达到无痛,但其镇痛的效果较差,对呼吸、循环有明显的抑制作用[9]。本研究Ⅲ组丙泊酚联合丁卡因麻醉,显示了良好的术中及术后镇痛作用,说明两药合用使镇痛作用加强,且减少了丙泊酚用量,降低对呼吸、循环有明显的抑制作用,还有一定的宫颈松弛作用,使机械扩张宫颈变得易于操作。术中、术后不良反应明显减少。虽然丙泊酚有呼吸抑制现象,但是在控制和辅助呼吸条件下,并不影响患者的氧合。

综上所述,超声引导下丙泊酚联合丁卡因在绝经后妇女困难取环术中应用,不仅可以完全解除患者对取环术的恐惧心理,术中生命体征平稳,镇痛效果确切,宫颈松弛,而且手术时间短,术后恢复快,无不适感,安全可靠,不良反应少,值得临床推广与应用。

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[4] 张红霞,冯国民,王稚晖,等.围绝经期及绝经后 IUD取出困难的原因分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(3):182

[5] 伍志敏.超声引导在绝经后妇女取环术的应用体会[J].广西中医学院学报,2010,13(3):36

[6] 秦月萍.人工流产前应用盐酸丁卡因胶浆的临床观察[J].山西医药杂志,2010,39(7):655

[7] 陈蔚.芬太尼合并异丙酚在 80例取环术中的应用[J].中国现代医药杂志,2008,10(10):10

[8] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:484

[9] 代洪燕,苏保付,董惠咏,等.丙泊酚和瑞芬太尼复合麻醉不同给药方式在困难取环术中的临床应用[J].河北医药,2009,31(14):1783