膨胀式髓内钉治疗股骨干中段骨折

武警辽宁省总队医院骨科(110034) 季 鹏 杨春露 杨长山 刘 勋

北京水利医院骨科 夏庆福

股骨干骨折在骨科临床创伤骨折中占有较高的比例,而股骨干中段骨折因其解剖的特点更易发生。对于绝大多数的骨折均需手术治疗。对手术方法及内固定材料而言,从最初的克氏针、接骨板、梅花髓内钉到今天的加锁髓内钉等内固定材料的出现,髓内内固定系统被越来越多的临床骨科医师认可。而膨胀式髓内钉的出现大大降低了手术的繁琐性及风险性。本文主要集中了本科自 2009年 6月以来应用膨胀式髓内钉治疗股骨干中段骨折 15例,均取得了满意的效果,现将治疗及体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自 2009年 6月至今 15例股骨干中段骨折病例,男 9例,女 6例。年龄 22～53岁,平均 37.5岁。12例为闭合性骨折,3例为 GustiloⅠ型及Ⅱ型的开放性骨折[1],均为新鲜创伤骨折。

1.2 内固定材料 材料为以色列 Disc-O-Tech公司生产,不锈钢材质,主要分为膨胀自锁型髓内钉(FIXION IM型);膨胀交锁型髓内钉(FIXION IL型);可膨胀髓内钉(FIXION PF型)3种,本文主要应用 FIXION IM型,它主要是由合金柱状薄管和四根径向辐条组成,髓内钉的外形设计与骨髓腔的弯曲形状一致(股骨髓内钉中段以 1.5m曲率弯曲),并于主钉顶端装有单向阀门,可通过此阀门注入生理盐水达到加压固定的目的。该材料加压后可膨胀至原钉直径的 160%(1.6倍)。见图 1、图 2。

图 1 膨胀前后大体图

图2 膨胀前后剖面图

1.3 手术方法 术前认真测量患肢的长度以及骨干最狭窄部位的内径,以确定选择应用髓内钉长度和直径。患者术中体位均采取仰卧位,患者需牵引床。入钉点位置与加锁髓内钉如定点基本一致,为梨状窝稍偏向外侧入钉。可选择比测量的骨干内径小 1～2mm粗细的髓内钉,常不需扩髓,一般采用闭合复位植入主钉,“C”型臂透视确定主钉完全在髓腔内,并保证患肢的力线正确,加压后一般均可纠正侧方移位(见图 3、图 4)。随后于主钉顶端单向阀门处连接压力泵,给髓内钉逐渐加压,直至 50Bar。这时,如果通过 X光检测或手动旋转测试发现,髓内钉的径向辐条与髓腔内壁接触的紧密程度不能满足骨折固定的要求时,可继续膨胀髓内钉直到 70Bar(任何情况下,髓内钉的膨胀压力都不要超过70Bar),使其紧贴于髓腔内壁,有效地固定及控制旋转。拆除压力泵,安装密封帽,冲洗后关闭切口。

图 3 普通加锁髓内钉固定,可见侧方移位。

图4 FIXION IM型固定,无移位。

2 结 果

本组手术时间为 35～120分钟(仅为手术操作时间),平均 61分钟,术中活动患肢见骨折端无异常活动。术后 1天即可开始以肌肉收缩为主的等长锻炼,术后 1周可于床上逐渐行邻近关节的活动,术后 4周可拄拐行有限的肢体负重锻炼。术后应用气压治疗防止深静脉血栓等并发症,未发现脂肪栓塞等严重并发症,平均 2周出院。随访 13例 6个月以上病例,骨折均愈合,另 2例 6个月以内均见有效骨痂生长,邻近关节功能良好。见图 5、图 6。

图 5 术前

图 6 术后

3 讨 论

股骨干骨折临床屡见不鲜,于创伤骨折领域较为常见。多年来对于其手术内固定材料的选择多种多样,从最初的接骨板的偏心固定,发展到如今的髓内钉的轴心固定,而髓内内固定系统的出现已成为四肢长骨骨干骨折内固定的金标准[2]。轴心固定与偏心固定不同,可有效地达到应力平衡,而应力的遮挡作用较小,术后可不行外固定,允许早期患肢功能锻炼及有限负重,有效地降低了骨折术后等严重并发症的发生几率以及因外固定造成的邻近关节的僵直,并减少了功能性骨质疏松及再次骨折的可能。加锁髓内钉在股骨骨折的应用治疗中,因其内固定物本身的轴线与肢体的力线重叠,而两端的锁定能够控制骨折端的的旋转力,固定效果明显优于石膏、接骨板及外固定架等传统的内固定方法,已经被广泛接受。但使用加锁髓内钉过程中常需反复扩髓,较大的破坏和扩髓过程中因旋转产生的热量“灼伤”骨内壁滋养血管,破坏骨内膜的血运,从而增加了骨折不愈合及脂肪栓塞的几率,同时使骨干的强度降低,增加了再次骨折的风险。加锁髓内钉基本为上下两点锁定,虽可防止旋转,但在手术过程如果复位不理想,存在细微的骨折端分离移位,因其两骨折端已被锁定,故阻挡了骨折端的应力刺激,阻碍了骨痂的生长及骨折的愈合,常造成骨折延期愈合或骨折不愈合。

而 FIXION IM型在结构设计上主体部分由合金柱状薄管和四根径向辐条组成,其膨胀前直径较细,常不需扩髓,有效地保留骨内膜的血供;髓内钉通过骨折位并处于正确的位置后,通过压力泵向钉体内压注生理盐水使髓内钉顺应髓腔的形状膨胀。钉体上的 4根径向辐条随着髓内钉的不断膨胀而以正交的方向逐渐展开,髓内钉沿钉体全长与骨髓腔内壁紧密接触从而达到坚强的内固定效果,无须交锁钉,沿钉体全长的内固定方式均匀分布了负荷应力。髓内钉的这种结构设计大大简化了插钉、固定等手术过程,同时有效保证了髓内钉在骨折端抗扭转力、抗横向移位和承受径向应力的能力。在手术操作上,骨折端常不需切开复位,保护了骨膜及周围组织,保护了血运,有利于骨折的愈合[3]。并且省去了扩髓及锁钉等步骤,降低了手术时间。而加锁髓内钉特别是锁钉过程中,因骨干的生理弯曲、非常规操作等多种因素,常使锁钉瞄准器失效,锁钉困难,有时不得不使医务人员在透视下操作,长时间暴露于 X线下。膨胀钉因其特殊的设计无需锁钉,使上述情况避免发生。而且避免因锁钉需要患肢多处切口的术后肢体不美观性。因其膨胀钉本身无锁钉,起到弹性固定,动态加压作用,使应力在骨干上得到传导,骨折端受到一定的应力刺激有利于骨痂的生长和骨折的愈合[4]。不但如此,在治疗骨质疏松的四肢骨干骨折方面,有国外文献报道,如:Franck等[5]应用可膨胀式髓内钉治疗 25例骨质疏松肱骨干骨折,所有患者的术后功能均得到了满意的恢复。

但就本型膨胀钉而言选择病例具有其局限性,包括一些不稳定性的粉碎性骨折以及一些干骺端的骨折,因其干骺端的生理解剖特点,髓腔较大,针对以上两种情况膨胀钉均不能对骨折处内壁产生足够的压力,因而不能稳定骨折端。

综上所述,我们可以得出应用膨胀式髓内钉治疗股骨干中段骨折具有:1)仅 1个手术切口;主钉容易插入髓腔,避免了因反复扩髓导致骨质强度的降低及对骨内膜血运的破坏。2)径向辐条与髓腔内壁的良好接触均匀分散了髓内钉的负载。3)微动态特性有助于骨折位的轴向加压,从而能促进骨痂的快速形成。4)减少手术时间,相应减少患者经济开支。5)减少医护人员在 X光下的暴露时间。6)拔钉时,减压后髓内钉直径变小,可轻易拔除髓内钉等优点。但其在病例的选择仍具局限性。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001:225

[2] Morn CG,Gibson MJ,Cross AT.Intramedullary locking nails for femoral shaft fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg Br,1990,72(1):19

[3] 孙满江,孙树东,张欣.带锁髓内钉与旋入髓内钉治疗股骨干骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2008,10(21):766

[4] 汪滋民,纪方,张秋林,等.可膨胀式髓内钉 Fixion系统治疗四肢骨折[J].国外医学:骨科学分册,2005,26(4):253

[5] Franck WM,Olivieri M,J annasch O,et al.Expandable nail system for osteoporotic humeral shafl fractures:preliminary results[J].JTrauma,2003,54(6):1152