人工全髋关节置换术后引流时间的比较研究

解放军第 463医院骨科(110042) 王 法 王天胜 张英霞丁海蛟 滕寿发 郭 利 刘 鹏

人工全髋关节置换手术是对非手术治疗无效的髋关节以及周围损伤和疾病的安全、有效的常规手术方法。但是,由于手术较大,骨髓出血较多,术后容易形成关节腔以及周围血肿,可导致伤口愈合困难、感染、纤维瘢痕粘连等并发症[1]。负压引流能有效排空伤口内出血,防止血肿形成,促进伤口愈合,为国内外医生普遍采用。但是对引流时间研究较少。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2010年 1～12月在我院骨科住院的 120例单侧人工全髋关节置换患者,(大部分患者来自辽宁省慈善总会资助的股骨头坏死项目)。其中男 50例,女 70例。年龄 45～70岁,平均(56±4)岁。所有患者均为初次行单侧全髋关节置换手术,排除术前存在凝血异常、近期(6个月内)感染、严重内科疾病等不适合手术情况。所有手术均由同组高级职称医生负责完成。120例患者通过随机双盲分为两组进行比较。引流时间在 48小时内和 ＞48小时,两组在性别、年龄、手术方法等方面具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后进行术前血细胞分析、凝血功能、血型、尿常规、肝功、肾功、乙肝系列、心电图、胸片等常规检查。合并内科疾病的,请相关科室会诊,高血压患者血压控制在 160/95mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在 7mmol/L以下,餐后血糖控制在 10mmol/L以下。术前 1∶1骨盆正位片检查确定假体大小和型号。所有关节均为捷迈公司产品。术前常规应用抗生素和低分子肝素钙。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻,患髋在上的侧卧位,全部采用后外侧切口。术中严格止血,正确选择假体种类和大小以及型号,手术快结束时输血(红细胞悬液)400mL。庆大霉素生理盐水冲洗后,由内向外穿刺放置引流管,连接 200mL负压引流球(闭式负压引流)。

1.2.3 术后治疗 术后 24小时应用心电图、血压、血氧饱和度检测,留置尿管拔除时间根据患者排气情况决定(在 24～48小时之内)。常规应用抗生素和利伐沙班(每日 1次,10mg口服),拔除负压引流管后 2天应用下肢气压治疗促进患者康复,术后 12～14天拆线出院。下地活动时间根据术中骨的质量和关节稳定情况决定。

1.3 观察项目 两组病例均观察和记录术后 24小时、48小时引流量。第 2组还记录术后 72小时、6小时、120小时引流量。

1.4 统计学处理 采用组间 t检验,P﹤ 0.05提示差异有显著性。

2 结 果

两组的引流量结果,见表 1。

表 1 两组的引流量(mL)

两组患者术后均未输血,手术切口 I期愈合,没有出现红肿、渗出以及感染等。

3 讨 论

人工全髋关节置换手术需要较大的肌肉暴露,涉及含松质骨丰富的髋臼磨锉和股骨髓腔扩髓,术后关节周围软组织必然存在隐性出血。有文献报道,初次全髋关节置换术平均出血量为 1944mL[2]。另外,由于关节置换是深静脉血栓和肺栓塞的高危因素,在指南中明确提出应用低分子肝素钙等抗凝药物治疗。这也增加了术后的出血倾向。大量的出血积聚在关节腔及周围,形成血肿,进而可能诱发感染。同时血肿机化形成大量瘢痕,影响关节功能的康复。因此,临床绝大部分医生习惯放置引流管,认为可以减少血肿的发生,降低感染率。

通过适当负压吸引将关节腔积血引流到体外,从而减少血肿形成机会,这是不可争议的事实。其中,充分引流至关重要。判断引流是否充分的主要指标是术后引流量。引流量与时间成正相关,即引流管放置时间越长,引流量越接近最大平均值,引流越充分,对机体越有利。但是根据术后出血速率(引流量占总引流量比例)随时间的延长而降低的特点,引流在减少血肿方面的优势也随时间减少,长时间放置引流反而会增加术后感染的风险。Patel[3]报道,延迟拔除引流管与增加伤口感染机会密切相关,每延迟 1天,全髋关节置换手术伤口感染率增加 42%。

但是,不同声音始终存在。Widman提出[4],切口周围放置引流管尽管排出了积血,但是使患者的出血量增多,并不能明显减轻血肿,而且由于引流管本身与外界相通,有增加感染的风险。Willemen也指出,[5]关节置换术后放置的引流管应在 24小时内拔除,否则会增加感染概率。这可能与伤口附近皮肤上的细菌通过引流管处的皮肤破损而进入关节腔内有关。尽管学术界对关节置换术后留置引流管的必要性存在争议,但是术后引流对于减少形成关节血肿的机会和有利于术后早期康复却是不争的事实[6]。但是负压引流消除了伤口内的血肿填塞压迫作用,使伤口内压力下降而导致出血量增加[7]。过多的术后出血增加了输血以及发生输血并发症的机会,同时也会增加患者的心理负担,影响术后早期的功能锻炼。孙建辉[8]认为,加压包扎术后出血量少于负压引流的术后出血量,但是其加压包扎为瑞典进口系统,费用较昂贵,使用复杂,不利于临床开展和实际应用。

有人提出了自然引流的方法。梅晓亮研究表明[9],在不增加血肿和感染危险情况下,自然引流有效减少了术后失血量,降低了输血量和输血概率,不失为理想的全髋关节置换术后伤口引流方法。目前该方法还没有被广泛采用。李秀玲[10]观察表明,术后前 8小时的引流占第 1天(24小时)引流的60%。而且前 8小时的引流液粘稠,色暗红含血细胞较多,后 16小时血浆液渗出增多,红细胞减少。荆鑫研究结果表明,术后 12小时引流占 24小时总引流量的 66%,24小时引流量占 48小时总引流量的 84%[11]。本研究表明,只要手术适应证选择严格和手术操作得当,术后严格无菌换药,术后 48小时内拔除引流和超过 48小时拔除引流都不会增加感染机会。术后 48小时内拔除负压引流是安全的。

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[3] Patel VP,Walsh M,Sehgal B,et al.Factors associated with prolonged wound drainage after primary total hip and knee arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89:33

[4] Widman J,Jacobsson H,Larsson SA,et al.No effect of drains on the postoperative hematoma volume in hip replacement surgery:a randomized study using scintigraphy[J].Acta Orthop Scand,2002,73(6):625

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[8] 孙建辉.加压包扎与负压引流预防全髋关节置换术后失血量效果比较[J].实用医学杂志,2010,27(3):202

[9] 梅晓亮,郭亭,赵建宁.人工全髋关节置换术后有效引流方法的临床对照试验[J].中国骨伤,2010,23(9):672

[10] 李秀玲.全髋关节置换术后关节腔引流的观察与护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(7):1370

[11] 荆鑫,滕红林,吴海山,等.全关节置换术后关节腔引流问题的探讨[J].中国矫形外科杂志,2002,10,1295