十二指肠降部血管瘤一例并文献复习

周翔禹，贺建华

(恩施州中心医院消化内科，湖北 恩施 445000)

小肠血管瘤临床上较少见，可导致消化道大出血或慢性出血，多发于空回肠，十二指肠罕见，早期诊断较为困难。最近我科遇到一例，现将临床资料报道如下：

1 病例简介

患者，男，55岁，因“黑便5个月，头昏乏力”于2008年3月1日入院。5个月前出现黑便，每2～3 d一次，为浅黑至柏油样便，无腹痛返酸，逐渐出现头昏乏力。胃镜检查示十二指肠降部起始部见片状溃疡，形状不规则，周边隆起，基底不平(图1)，病检示海绵状血管瘤(图2)，在外院行数字减影血管造影(DSA)示血管瘤，行栓塞治疗后疗效不佳，仍有黑便，时有暗红色血便。查体贫血貌，余无异常。血常规示血红蛋白(Hb)57g/L，红细胞计数(RBC)1.97×1012/L。血液生化检查均正常。CT示右侧中上腹(相当于十二指肠降部区域)见一3.9 cm×5.5 cm×11 cm大小异常密度影，其内密度不均，边界尚清楚，胰头受压推移。行胰十二指肠切除术，术后随访一年，现无黑便，复查血常规示血红蛋白正常。

图1 内镜检查示

图2 海绵状血管腔(HE染色，×100)

2 讨论

小肠血管瘤发生率低，占小肠小肠良性肿瘤的7%～10%[1]。小肠血管瘤为先天性小肠血管畸形，主要来源于黏膜下血管丛及淋巴组织，部分来源于浆膜下血管，可累及黏膜层、肌层、肠系膜，也可同时存在身体其他部位的血管瘤。可发生于小肠各段，以空肠和回肠多见，十二指肠的血管瘤非常罕见[2-3]。小肠血管瘤按病理可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和混合型血管瘤，可单发也可多发。其中以海绵状血管瘤最多见，毛细血管瘤和混合型者大致相当。毛细血管瘤出血缓慢，肉眼观为散在分布的结节状或息肉样病变，偶尔有蒂。海绵状血管瘤常突发性出血，肉眼观分为局限型(或息肉型)和弥漫浸润型(或弥漫扩张型)二型，多数为弥漫型，本例患者为弥漫型。混合型血管瘤呈息肉状。

据国内外文献报道，小肠血管瘤和血管畸形患者年龄跨度大，从婴幼儿(2个月)到老年人(79岁)均有[4]。临床表现无特异性，最常见的表现是消化道出血，出血的表现形式多样，通常以慢性失血为主。本例患者就以黑便、贫血为主要表现，亦可表现为突发性大出血。其他临床表现有肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹水(血性)等，还有蛋白丢失的罕见表现。

由于本病多发于空回肠，且无特异性症状和体征，本病早期诊断较困难。有文献报道其术前诊断率仅为24.1%[5]。目前临床应用的诊断措施有：内镜检查，应作为首选，胃镜和结肠镜可了解十二指肠降部病变以及回肠末段病变，小肠镜可检查空回肠，但操作难度较大，患者痛苦多，有时患者不能耐受，胶囊内镜能观察全部小肠，且患者无任何不适，但也有其局限性，如不能取组织活检、不能定位定向和重复观察。X线检查：小肠双对比造影对局限息肉型血管瘤有一定价值[6]。选择性血管造影：对不明原因的下消化道出血,尤其是小肠出血具有重要的诊断价值，理论上出血速度≥0.5 ml/min时就可看到造影剂外溢。放射性同位素检查，可检出出血量＜0.5 ml/min的病灶。磁共振成像(MRI)：近年来应用的MRI对小肠血管瘤的诊断有所帮助。鲁重美[7]还推荐“吞线实验”，认为在诊断小肠血管瘤及血管畸形合并出血时，阳性率仅次于核素显像和血管造影，且简单经济；对于各种检查均无阳性发现，剖腹探查可明确诊断及治疗。近年来，学者们普遍认为术中内镜的应用对判明小肠出血的部位极有帮助。资料显示，大多数小肠血管瘤是通过术中肠镜发现的[1]。

需与该病鉴别的包括一些恶性和良性病变，如原发性癌、淋巴瘤、转移癌和一些感染性病变。详细的病史采集和体格检查结合相应辅助通常可鉴别，必要时可行活检以鉴别。但对于血管瘤病变，活检需谨慎以防止大出血。本例患者行活检未致大出血。

本病一旦确诊宜采用外科治疗，诊断不明者应根据病情择期或急诊剖腹探查。治疗方案的选择取决于病灶的部位与范围，彻底切除是最理想的方法。如病变较小也可采用电灼、冷冻、激光、硬化剂、微波凝固，栓塞等治疗方法。本例行血管栓塞无效考虑瘤体组织供应血管多且主干血管分支多，行手术切除后痊愈。

[1]Boyle L,Lack EE.Solitary cavernous hemangioma of the small intestine[J].Arch Pathol Lab Med,1993,117(9)：939-941.

[2]Paul J,Virginia H,Donald,et al.Benign and malignant tumors of small intestine[J].Curr Probl Cancer,1979,3：41-43.

[3]Ruiz AR Jr,Ginsberg AL.Giant mesenteric hemangioma with small intestinal Involvement：an unusual cause of recurrent gastrointestinal bleed and reviewOf gastrointestinal hemangiomas[J].Dig Dis Sci,1999,44：2545-2551.

[4]王 昀,樊福东,董青竹,等.小儿小肠血管瘤误诊原因分析[J].中国实用儿科杂志,1999,14(8)：497.

[5]Ramanujam PS,Venkatesh KS,Bettinger L,et al.Hemangioma of the small intestine：Case report and literature review[J].Am J Gastroenterol,1995,90(11)：2063-2064.

[6]孙忠华,越玉祥,王永平.小肠血管瘤病：病例报导及文献复习[J].现代医用影像学,1994,3(6)：258-261.

[7]鲁重美.吞线试验在诊断小肠血管畸形合并出血中的价值[J].中华消化杂志,1997,17(2)：65.