铜绿假单胞菌医院感染和耐药性分析

任碧云，马黎明，鲁美茹

(西安市第九医院检验科，陕西 西安 710054)

铜绿假单胞菌(PAE)是常见的非发酵菌，广泛分布于周围环境如医疗设备、医护用品等，常定植于正常人的皮肤、黏膜和呼吸道，属于条件致病菌，是医院感染的重要病原菌之一。近年来随着广谱高效抗生素及各种侵入性诊疗手段的广泛使用，铜绿假单胞菌的检出率不断增加且耐药严重，已成为临床抗感染治疗的棘手问题。为探讨我院近年来铜绿假单胞菌的感染及耐药状况，使临床合理应用抗菌药物，有效地控制感染，本文对2006-2010年临床分离的铜绿假单胞菌的分布及耐药趋势进行分析，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2006年1月至2010年12月本院住院患者送检的痰液、咽拭子、尿液、血液、脓液及分泌物等标本，按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行常规的细菌培养、分离鉴定，同一患者从相同标本多次分离的菌株不重复计入。

1.2 菌种鉴定及药敏试验 采用法国生物梅里埃公司API 20NE鉴定系统进行菌种鉴定，药敏试验采用K-B法，药敏培养基水解酪蛋白琼脂系英国Oxiod公司产品。13种药敏纸片均购自温州康泰生物科技有限公司，药敏结果的判读按2005年版的美国临床实验室标准化研究所(CLSI)制定的标准进行。

1.3 质控菌株 由卫生部临床检验中心提供的标准菌株铜绿假单胞菌ATCC27853作为鉴定及药敏试验的质控菌株。

2 结果

2.1 标本及科室分布状况 2006-2010年从我院送检的各类临床标本中共检出铜绿假单胞菌577株，其中痰标本(含咽拭子)检出507株(占87.8%)，创面分泌物39株(占6.8%)。从科室分布看，以重症病房(ICU)检出最高占24.3%，其次是老年病科和神经外科，见表1。

表1 铜绿假单胞菌感染的标本种类及临床科室分布构成比(株)

2.2 对常用抗生素的耐药率及其变迁状况 五年中577株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的耐药率多数＞30%，并呈逐年上升趋势。其中亚胺培南的耐药率由20.9%上升至63.4%；哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别由21.9%和23.3%上升至51.4%和50.3%；铜绿假单胞菌对哌拉西林、庆大霉素、左氧氟沙星及妥布霉素、氨曲南等5种抗菌药的耐药率均持续＞50%；对3、4代头孢菌素亦显示了较高的耐药性，见表2。

表2 2006-2010年577株铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药率(%)

3 讨论

近年来，由于高效广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂的广泛使用，以及各种侵入性诊治手段的不断增加，铜绿假单胞菌在医院感染中占有越来越重要的位置。本组资料显示，我院2006-2010年共分离铜绿假单胞菌577株，以痰标本检出率最高达到87.8%，其次是创面分泌物。铜绿假单胞菌感染的高发病区依次为：ICU(占 24.3%)、老年病科(23.7%)、神经外科(18.7%)、呼吸科(10.1%)等，这4个临床科室检出率总计达76.8%，其中ICU和老年病科两者合计近50%，这与大多文献报道的铜绿假单胞菌在ICU医院感染中居首位相符[1-2]。分析临床资料可知，ICU患者大多病情危重如有严重外伤、恶性肿瘤或者接受颅脑、胸腹腔大手术等，老年病科和呼吸科患者多有较严重的慢性基础疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病、心脑血管病变等，这些患者机体抵抗力低下、长期卧床、多数不能自主排痰，加之住院时间长，大量应用广谱抗生素破坏了正常菌群的生态平衡，并接受如机械通气、留置导管等各种侵入性操作的治疗等，诸多因素的存在，使患者成为铜绿假单胞菌感染的高危人群，应加强防范。

有研究表明，铜绿假单胞菌主要通过产酶(如超广谱β-内酰胺酶和金属酶等)、膜屏障与主动外排、改变药物靶点以及形成生物膜等不同机制对多种抗菌药物产生耐药，给临床抗感染治疗带来极大困难[3-4]。该研究资料还表明，铜绿假单胞菌对常用抗菌药物显示了较高的耐药率，绝大多数＞30%，略高于李家泰等[5]的有关报道。哌拉西林、庆大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素和氨曲南的耐药率持续＞50%，最高时妥布霉素和哌拉西林耐药率达87.2%；头孢菌素类的头孢吡肟和头孢派酮的耐药率在30.2%～68.8%呈高位波动，可能是这些传统的抗铜绿假单胞菌的药物在临床过度使用产生了较高的耐药性，但是，与其他抗菌药不同的是头孢他啶的耐药率在波动中有下降趋势，可能与医院近年来使用头孢他啶减少有关，有待于进一步研究。含酶抑制剂的复合制剂哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦比单制剂的3、4代头孢及青霉素类抗菌活性强，但是它们的耐药率上升趋势较明显，分别由21.9%和23.3%上升至51.4%和50.3%；而一致认为对革兰阴性杆菌有较强抗菌活性的亚胺培南的耐药率已从20.9%上升至63.4%，已远高于李茵等[6]的文献报道的12.5%。抗菌活性较强的亚胺培南及含酶抑制剂复合制剂明显上升的耐药率与近年来这类药物的过多使用对细菌产生选择性压力以及铜绿假单胞菌复杂的耐药机制不无关系。有文献报道，亚胺培南的大量使用不仅造成铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药，而且还对包括哌拉西林、环丙沙星及头孢他啶在内的多药耐药[7]，因此，避免过多使用第3、4代头孢菌素和碳青霉烯类药物是减少耐药铜绿假单胞菌产生的途径之一。此外，喹诺酮类的环丙沙星和氨基糖苷类的阿米卡星的耐药性较为稳定，阿米卡星的耐药率除2009年达58.5%外一直波动于25.6%～38.8%，环丙沙星耐药率最高时57.0%降至最低时为28.4%，显然环丙沙星对铜绿假单胞菌的抗菌活性优于同类的左氧氟沙星，阿米卡星也优于同类的庆大霉素、妥布霉素。美国临床实验室标准化研究所(CLSI)(M100-S17，2010年)建议，对铜绿假单胞菌严重感染的治疗，用大剂量抗假单胞菌属青霉素或加酶抑制剂复合制剂与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合应用[8]。

综上所述，铜绿假单胞菌的医院感染和耐药性日趋严重，为了控制铜绿假单胞菌感染，首先从预防入手，临床应加强消毒工作，严格执行无菌操作并尽量减少各种侵袭性操作；根据药敏试验结果合理应用抗菌药物。可见加强对铜绿假单胞菌的检测和耐药状况研究，对指导抗菌药物的合理应用、预防及控制铜绿假单胞菌导致的医院感染暴发流行具有重大意义。

[1]邱家洋,瞿秋明.铜绿假单胞菌临床分离株医院感染分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2007,17(1):91-93.

[2]章瑞云,钱小毛.铜绿假单胞菌在重症监护病房流行及控制措施[J].中华医院感染学杂志,2007,17(3):269-271.

[3]张风凯,Malcom G,Page P,等.铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗生素耐药性主决定因素的研究[J].中国抗生素杂志,2000,25(5):362-367.

[4]王豫平,王慕云,廖致红.多重耐药铜绿假单胞菌感染相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2006,16(9):1059-1060.

[5]李家泰,李 耘,齐慧敏,等.2002-2003年中国革兰阴性细菌耐药性监测研究[J].中华检验医学杂志,2005,28(1):19-29.

[6]李 茵,于高路.铜绿假单胞菌的医院感染情况及分析[J].重庆医学,2006,35(11):1031-1033.

[7]曹 彬,王 辉,朱元钰,等.多药耐药铜绿假单胞菌院内感染危险因素及预后因素分析[J].中华感染和呼吸杂志,2004,27(1):31-35.

[8]CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Seventeenth Informational Supplement(M100-S17)[S].CLSI.2007.