口咽通气管在无痛肠镜检查的临床应用

龙云辉 徐 军 于朝侠 郭影影 王敏肖 田雅慧

（上海市宝山区大场医院麻醉科，上海 200436）

全麻下无痛肠镜检查近年来在国内迅速发展，扩大了肠镜诊疗的范围，特别适合于精神高度紧张、年老、伴高血压的患者及检查不配合的小儿。但是其安全隐患和严重的并发症亦需引起操作医务人员的高度重视[1]。临床上多使用丙泊酚复合小剂量芬太尼取得了很好的麻醉效果，在麻醉医师和内镜医师的密切配合下，使无痛肠镜检查的患者更加舒适、安全，大大提高了肠镜检查患者的依从性，降低了肠镜检查的漏诊率和误诊率。但是由于麻醉药品的使用及肠镜检查中的注气都会影响到患者的呼吸功能，尤其是丙泊酚和芬太尼都有一过性的呼吸抑制作用，也就增加了麻醉医师的风险。静脉麻醉药引起的舌后坠致气道不畅是引起一过性呼吸抑制的主要原因，而怎样处理这个严重并发症保证患者的安全一直是开展无痛肠镜检查的医务人员要解决的问题。我们把口咽通气管应用于无痛肠镜检查患者取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择的300例患者均为上海市宝山区大场医院门诊要求无痛肠镜检查患者，年龄15～85岁。其中观察组159例，平均年龄（60.7±13.8）岁；对照组141例，平均年龄（61.4±16.5）岁。摒除患有对观察指标有较大影响的疾病，如严重心肺功能不全、高血压、心律失常、既往静脉麻醉药过敏史等患者。

1.2 操作方法

全部患者检查前3d均无渣饮食，当天常规禁食，随机分为置管组（观察组）和对照组。观察组患者予建立静脉通路后缓慢静滴0.9%氯化钠注射液250mL，先静注芬太尼0.05mg诱导麻醉，1～3min后丙泊酚（力蒙欣）80～150mg静脉推注，使患者达到Ramsay改良分级法4级标准，即入睡、睫毛反射消失。然后经口放置口咽通气管面罩吸氧后行肠镜检查。对照组麻醉操作同前，常规给予面罩氧后行肠镜检查。操作过程中以小剂量丙泊酚维持若患者出现轻微体动则快速输注丙泊酚（力蒙欣）10～20mg，血氧饱和度下降至90%则采取托下颌或人工辅助吸氧处理。口咽通气管放置方法：选择合适的口咽通气管，其长度（在口外）大约相当于从门齿至下颌的长度，用开口器助患者张口，双手托起下颌，使舌离开咽后壁，并将口咽管插入，使通气管弯曲段位于舌根后，然后固定口咽通气管。

1.3 器械与药品

口咽通气管为的“S”型口咽通气管（上海浦东金环医疗），备足各种大小型号的口咽通气管；多功能监护仪（Datex-Ⅱ），用以监测心率、血氧饱和度等。应用药品丙泊酚注射液（力蒙欣，西安立邦）；枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业）。备用简易呼吸器，通气面罩，气管插管器械，麻醉呼吸机及其他急救设备与药品。

1.4 观察指标

观察和记录两组患者麻醉手术过程中的麻醉效果、主要反应性症状，包括体动、鼾声呼吸、呼吸困难（一过性血氧饱和度下降至90%需采取托下颌或人工辅助吸氧处理）及麻醉前、给药后、操作中、苏醒后的心率、血氧饱和度等主要生命体征变化情况。麻醉效果按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级进行评定。Ⅰ级：安静入睡，对检查刺激无反应，肠腔松弛；Ⅱ级：入睡，对监测刺激有轻微体动但不影响手术操作，肠腔松弛尚可；Ⅲ级：肢体不自主活动影响操作，肠腔较紧。

1.5 统计学处理

使用SPSS统计软件包对所有数据进行统计，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行比较。

2 结 果

两组患者年龄、身高、体质量等一般资料无统计意义；手术时间均在20～65min内完成；麻醉药量：芬太尼均为0.05mg，丙泊酚用量为80～220mg；麻醉效果均为Ⅰ～Ⅱ级且都顺利完成手术；观察组和对照组术中分别有19例和20例轻微体动；观察组没有出现鼾声呼吸，仅有5例出现一过性呼吸困难，对照组有38例出现鼾声呼吸，27例出现一过性呼吸困难，两组比较有统计学意义（P＜0.01）（表1）；两组全过程麻醉前、操作中、苏醒后患者无任何不适感觉，两组此时段HR、SpO2比较没有统计学意义（P＞0.05），对照组在给药后2min的SpO2比观察组低，两组比较有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表1 两组发生的反应性症状比较 [例（%）]

3 讨 论

丙泊酚为新型的静脉麻醉药，具有起效快、维持时间短、苏醒迅速完全等特点。近年来广泛应用于无痛手术。但因其镇痛作用较弱，且随剂量增加对循环呼吸都有抑制，临床上一般复合其他镇痛药使用，芬太尼最常与丙泊酚复合用药具有起效快、镇痛作用强的特点，对循环抑制较轻，但也有呼吸抑制作用[2]。可见丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉效果确切，但它对呼吸的抑制作用也是明显的，所以在选择患者时必须注意掌握一些禁忌证：急性上呼吸道感染、哮喘、严重肺心病及镇痛药过敏等影响患者呼吸功能的疾病。本观察显示，300例患者行丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉麻醉效果良好，但仍有部分患者尤其是对照组较多出现了鼾声呼吸或一过性的呼吸困难这与以上研究相符。在临床应用中要想满足患者的完全无痛和减少体动的愿望迫使我们通过加大丙泊酚的用量来达到完善的麻醉效果，在肠镜检查时患者不配合和多次体动都会影响内镜医师的操作甚至造成肠腔穿孔等并发症，这就要求我们发现患者的轻微体动后及时加药或者保持持续、间断的加大丙泊酚的用量，随着麻醉药的用量增加不良反应也增加，如苏醒延迟等，尤其是舌根后坠阻塞气道而致呼吸困难和对呼吸的一过性抑制。一般常表现为鼾声呼吸，严重时会出现一过性呼吸困难，这就要求麻醉医师在手术中时刻严密观察患者的呼吸情况并能及时处理。

鼾声呼吸及进一步的呼吸困难一般都是由于舌后坠而阻塞上呼吸道而导致，传统的做法一般都是通过举头和上抬下颌角来解决并且要求麻醉医师用沙袋或双手固定，这样就占用了操作者的双手[3]。目前临床上多使用口咽通气管来解决舌后坠导致的上呼吸道梗阻，口咽通气管是一种非气管导管性管道，在上呼吸道梗阻时使用可迅速获得有效的通气，具有器具单一，操作简单，放置容易，刺激轻，无口腔黏膜损伤的优点[4]。在随机选择的159例患者中没有出现鼾声呼吸的病例，仅有8例患者出现血氧饱和度下降到90%以下都通过举头、偏向一侧或上抬下颌角得到缓解。随着有无痛要求患者的数量和要求不断提高，麻醉医师的工作强度和责任心也就大大提高，况且检查中一般都由一名麻醉医师来管理过程中的麻醉和监测，常常在给药和处理呼吸情况时出现顾此失彼甚至影响到麻醉效果。口咽通气管的应用使得患者呼吸畅通很少出现呼吸困难的情况，就使麻醉医师更加专注于保证有效的麻醉效果，而不必腾出双手去处理。

麻醉医师静脉推注麻醉药时要注意控制速度并且及时和内镜医师沟通避免出现麻醉和内镜检查要求的不同步。我们在无痛肠镜检查中也使用过输液泵来注药，这样能保持一定的注药速度也是目前临床中比较推崇的方法，但是无痛肠镜检查时间较短一般都是一次输注麻醉药后基本能保证检查的操作成功，所以认为有经验的麻醉医师熟练掌握推注麻醉药速度是方便、安全的。有研究[5]显示丙泊酚注射采用每10s给药3.0～3.8mL的注药速度能减少麻醉不全和抑制太深的麻醉不良反应，我们也照此速度注药，在麻醉的各时段观察HR发现没有太大变化，可见适当的注药速度对循环的影响很小。少数需要做肠镜下治疗的患者根据操作的时间和内镜医师熟练程度给予适当的追加维持量即可。由于丙泊酚抑制循环、呼吸最明显的时间是用药后2min左右[6,7]这时我们要求内镜医师适当暂停操作，避免因内脏牵拉和麻醉的叠加作用加重对循环、呼吸的影响。观察显示：在注药后2min后观察组没有太大变化，可见口咽通气管的使用改善了患者的通气状况，没有出现鼾声呼吸和较少的呼吸困难，效果确切。对照组出现18例鼾声呼吸和23例呼吸困难且在注药后2min SpO2明显低需要麻醉医师的处理来纠正。当然器具的使用也要求我们操作熟练，避免损伤，加强护理。我们对放置口咽通气管的方法加强培训达到每个麻醉医师都能熟练操作，所有使用的患者均未出现黏膜损伤等并发症，同时准备了吸引器、麻醉机、插管器具等急救设备以防麻醉意外的发生。

本研究显示，熟练正确使用丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉行肠镜检查是安全、有效的。在无痛肠镜检查中放置口咽通气管能有效缓解静脉麻醉所致舌后坠引起的上呼吸道梗阻，保持良好通气，进一步提高肠镜检查的安全性。

[1]乔森,杜力宏,王志玮,等.丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注在胃肠镜检查中的应用[J].中国全科医学,2006,9(19):1625.

[2]廖万东,黄桂明,钟宝琳.丙泊酚复合小剂量氯胺酮用于小儿无痛肠镜检查的麻醉[J].临床麻醉学杂志,2009,25(2):174.

[3]周玲,余学,刘亚萍,等.浅谈口咽通气管在院前急救中的应用[J].解放军护理杂志,2005,22(9):27.

[4]王淑珍,王培嵩,殷积慧,等.口咽通气管在高压氧治疗中的应用[J].中华航海医学高气压医学杂志,2006,13(5):310-311.

[5]陈向华.无痛肠镜检查的安全隐患分析及处理对策[J].中国全科医学,2009,12(18):143-145.

[6]吴利东,徐国海,钱振育,等.异丙酚静脉麻醉在胃镜结肠镜检查中的临床应用[J].实用临床医学,2004,5(2):95-97.

[7]彭志宏.异丙酚复合氯胺酮或芬太尼静脉麻醉在胃镜检查中的应用[J].中国基层医药,2005,12(10):1398.