多层螺旋CT及图像后处理在肠梗阻诊断中的应用价值

王晓梅，边 杰，杨俊武，张健飞，隋鸿锦，刘铁利

(1.大连医科大学 附属第二医院 放射科，辽宁 大连 116027； 2.大连医科大学 解剖学教研室，辽宁 大连 116044；3.大连医科大学 影像系，辽宁 大连 116044)

肠梗阻作为外科常见的急腹症，其原因多种多样。因此对梗阻部位、原因、严重程度及病变良恶性的及时诊断有重要的临床意义。以往对肠梗阻的检查主要依靠X线腹部平片[1]。但X线腹部平片检出率低，且不能做出病因诊断，价值有限[2]，随着多层螺旋CT(Multi-slice computed tomography,MSCT)的发展，其强大的后处理功能能更好的显示移行点和肠缺血，在显示梗阻肠管与周围结构的关系方面亦具有很强大的优势[3-6]。本研究通过对16例肠梗阻患者的MSCT常规横断轴位图像和联合后处理图像的对比分析，旨在探讨MSCT在肠梗阻诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般材料

收集大连医科大学附属第二医院2006年1月～2010年11月临床拟诊断的肠梗阻16例。其中，男性7例，女性9例，年龄25～86岁，平均68.1岁。主要症状：腹痛、腹胀、呕吐，排气排便量减少或停止。既往手术史2例(胃癌1例，阑尾炎1例)，房颤病史2例。所有患者均经过手术、结肠镜病理证实或临床明确诊断。

1.2 CT扫描方法

使用Siemens Sensation16层螺旋CT。

平扫：14例胃肠减压前仰卧位一次屏气膈顶至耻骨联合容积扫描，准直器：16 mm×1.5 mm，电压：120 Kv，电流：160 mAs，pitch值：0.6，rotate time 0.5 s；2例不完全肠梗阻行肠道清洁准备，检查前肌注654-2 20 mg， 肛门注气扫描，准直器：16 mm×0.75 mm，电压：120 kv，电流：160 mAs，pitch值：0.6，rotate time 0.5 s。扫描范围：膈顶至耻骨联合。

增强扫描：13例患者行增强扫描。对比剂，优维显300 mgI/mL(Ultravist300)，高压注射器肘静脉团注,速度3 mL/s，用量1.5 mL/kg体重。扫描参数同平扫。三期(动脉、静脉、延迟)增强扫描。动脉期：Bolus智能跟踪自动触发技术，Trigger值：80 hu，延迟5 s；静脉期：延迟60 s扫描；延迟期：延迟120 s。

图像重建：选择准直器：16 mm×0.75 mm扫描时重建层厚1 mm，间隔0.5 mm；选择准直器：16 mm×1.5 mm扫描时重建层厚2 mm，间隔1 mm。Kernel值B30f。

1.3 图像后处理

将重建图像传至西门子Syngo 3D及inspase 软件进行图像后处理。应用重组方法：多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)、容积再现(volume erendering technology,VRT)、最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)、仿真内镜(virtual endoscopy,VE)和曲面重建(curved planar reconstruction,CPR)等。

1.4 机械性肠梗阻判断方法

完全性肠梗阻：近端肠管显著扩张含有气、液，移行区肠管完全塌陷(移行非常突然和明显)梗阻远端肠管含少量或不含气、液；不完全肠梗阻：近端肠管轻度扩张积液积气，伴边界不清的移行带，远端肠管部分塌陷[7]。

2 结 果

本组16例患者经CT扫描诊断明确。其中，机械性肠梗阻12例，血运性肠梗阻4例。完全性肠梗阻9例，不完全肠梗阻7例。16例患者全部获得横断位图像及任意角度的MPR图像,2例患者得到了肠系膜上动脉主干及分支MIP图像,2例患者得到了肠系膜上静脉、门静脉主干及属支的MIP图像。2例患者经肠道准备得到了结肠的CTVE图像。

CT检查均有肠梗阻征象：肠管呈阶段性或普遍性扩张，积液、积气，液气平面。

12例机械性肠梗阻中：1例粘连带卡压小肠梗阻，肠壁未增厚(图1a、1b)；8例为首诊结、直肠癌伴发肠梗阻，其中升结肠癌1例，肝曲癌1例伴发升结肠破裂，降结肠癌1例，乙状结肠癌2例，直肠癌3例；患者均有局限性肠壁不规则增厚，管腔狭窄，7例增强后肠壁轻度～中度强化，近端肠管明显扩张积气积液(图2、3)。1例为胃癌术后盆腔转移累及乙状结肠，表现为肠壁的不规则增厚，肠壁外可见软组织肿块影(图4)。1例为克罗恩病(图5a、5b)。1例为植物粪石性小肠梗阻(图6a、6b)。

4例血运性肠梗阻中：2例肠系膜上动脉栓塞(临床均有房颤病史)，表现为肠系膜上动脉主干内的充盈缺损(图7)；2例门静脉血栓形成，患者表现为门静脉及肠系膜上静脉主干内充盈缺损，肠壁的普遍增厚，肠壁内可见水肿带(图8)。

图1 粘连带卡压小肠完全肠梗阻

图2 肝曲癌伴发完全肠梗阻，箭头所示为肿瘤部位

图3 乙状结肠癌伴发完全肠梗阻

图4 胃癌术后，盆腔种植转移，乙状结肠壁的不规则增厚，肠壁外可见软组织肿块影，箭头所示

图5 克罗恩肠壁

图6 小肠植物粪石性机械性小肠梗阻，箭头所示

图7 肠系膜上动脉栓塞，箭头所示

图8 肠系膜上静脉血栓形成，白箭头所示，小肠壁增厚，水肿，管腔积液，黑箭头所示

3 讨 论

肠梗阻病因众多且复杂，肠粘连、原发或转移性肿瘤、肠套叠、肠扭转、疝、炎性病变、血管性病变及胆石、粪石阻塞等均可引起肠道梗阻，诊断主要依据影像学检查，腹部平片是最常用的检查方法，但对肠梗阻的检出率仅为50%～65%，对梗阻病因的判断帮助也不大[3]。CT明显提高了对肠梗阻的诊断能力，文献报道其敏感性和特异性均在90%以上[7]。

3.1 MSCT的技术优势

首先，MSCT时间分辨力高，实现了全腹部动脉期、门静脉期薄层快速扫描，有利于克服急诊患者屏气难而导致的呼吸动度伪影；其次，MSCT层厚薄，可常规行亚毫米扫描，大大提高了图像的空间分辨力，大范围薄层连续图像有利于肠管、系膜的连续追踪；再者，薄层图像减少了容积效应，提高了密度分辨力，图像细微解剖显示更好；此外，强大的图像后处理功能，包括MIP、MPR等的应用有利于显示肠管和肠系膜血管的全貌[8]。一些研究肯定了MSCT后处理在肠梗阻诊断中的价值[3-5]。本组资料进一步表明，对临床怀疑有肠梗阻的患者应首选MSCT检查，可以明确梗阻病因。机械性肠梗阻可以明确梗阻部位、梗阻程度，同时可以观察肠系膜血管情况，为及时手术提供依据，减少肠坏死的发生。对于血运障碍性肠梗阻可以显示肠系膜动脉、静脉的主干及多级分支，从而明确诊断。

3.2 图像后处理技术的应用

图像后处理主要包括MIP、MPR、CPR、VRT、VE等技术。对于完全性肠梗阻、肠内容物较多的患者MPR格外优势，因为这样患者临床症状重，无法进行肠道准备，VRT、VE难以发挥作用。MPR可以任意切面图像重组，可以多方位多角度观察移行区，是对横断位图像有利的补充，且其重组操作简单，容易掌握；同时MPR显示肠壁的剖面，有利于评价肠壁的病变。研究显示，横断位及MPR图像的联合应用，提高了对梗阻点的显示[5,6]。当需要观察肠系膜上动脉分支及上静脉属支时，首选MIP，尤其是薄层MIP。薄层MIP的优势：首先末梢小分支及小属支管径较细，对比剂浓度低，尤其是属支,薄层MIP可以清晰显示肠系膜上动脉的3～4级分支并且显示其供应的肠管，这样观察快捷而全面。而依靠CT值显著差别的三维重组的VRT技术对对比剂浓度低的小血管显示不佳，尤其是静脉系统，若VRT要显示清晰静脉，就只能靠增加对比剂的引入总量、加大对比剂的浓度及流速，其结果是增加患者的肾脏负担，对比剂肾病的发病率增加，而薄层MIP可以不依赖增加对比剂总量就能清晰显示静脉属支及细小动脉。因此作者建议要多使用 MIP、MPR方法。VE只适用于能进行肠道清洁准备的不完全性肠梗阻患者，并且也只能观察结肠内病变。对于完全性肠梗阻不能耐受肠道清洁准备或者小肠病变的患者，不适用。

MSCT对肠梗阻的诊断在横断位图像上增加多方位图像重组，增加了新的信息，对梗阻部位、梗阻性质、梗阻范围及肠系膜血管的病变诊断提供了可靠的依据，直观地显示了扩张的肠管及肠壁，为临床医师及时诊断、治疗提供了巨大的帮助，可以作为临床诊断的首选检查方法。

参考文献：

[1] Thompson WM,Kilani RK,BB,et al.Accuracy of abdominal radiography in acute small-bowed obstruction: does reviewer experience matter[J].AJR,2007,188:233-238.

[2] 何仲恒，杨莹.肿瘤性肠梗阻多层螺旋CT诊断的价值[J].全科医学临床与教育杂志，2010,8(2)：193-195.

[3] Furukawa A,Yamasaki M,Furuichi K,et al.Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J].Radio Graphics,2001,21(2):341-355.

[4] Filippone A,Cianci R,Storto ML.Bowel obstruction: comparison between multidetector-row CT axial and coronal planes[J].Abdom Imaging,2007,32(3):310-316.

[5] Shah ZK,Uppor RN,Wargo JA,et al.small bowel obstruction: the value of coronal reformatted from 16-multidetector computed tomography-a cilnicoradiological perspective [J].J Comput Assist Tomogr,2008,32(1):23-31.

[6] 周合山，吴最新.多层螺旋CT后处理技术在肠梗阻诊断中的价值[J].医学影像学杂志，2010，20(7)：1011-1013.

[7] Rebecca D,Mallo BS,Salem L,et al.Computed tomography diagnosis of ischemia and complete obstruction in small bowel obstruction: a systematic review[J].Gastroint Surg,2005,9(5):690-694.

[8] 冯琴，强金伟.MSCT图像后处理在肠梗阻诊断中的应用[J].放射学实践杂志，2010，25(3)：341-344.