颈内动脉床突旁动脉瘤的显微手术治疗(附16例报告)

何永垣 曹志恺 郭志敏 吕建平 全伟

颈内动脉床突旁动脉瘤起自颈内动脉出海绵窦处至后交通动脉起始部之间，由于动脉瘤位置靠近颅内颈内动脉近端，瘤颈常被前床突掩盖，而且巨大动脉瘤比例相对较高，传统手术风险较大。我们自2007年1月～2011年1月经显微手术直接夹闭16例颈内动脉床突旁动脉瘤，现将其临床资料、手术方法和治疗结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例，男5例，女11例，年龄31～58岁，平均（45±12）岁。

1.2 临床表现 蛛网膜下腔出血(SAH)11例，动眼神经麻痹2例，同侧视力障碍2例，视野缺损2例，发作性头痛3例。入院时Hunt和Hess临床分级：0级5例, I级3例,Ⅱ级5例,Ⅲ级3例。

1.3 影像检查 所有患者术前经脑血管造影（DSA）（图1）及头颅CT和CTA检查（图3），10例患者术前行MRI和MRA检查。16例动脉瘤中，直径＜1.5cm的动脉瘤4个，直径1.5～2.5cm大型动脉瘤8个, 直径＞2.5cm巨大动脉瘤4个。

1.4 动脉瘤分型 根据Batjer的标准，颈内动脉-眼动脉型10例；垂体上动脉型4例；颈内动脉腹侧型2例。

2 手术方法

图1 术前DSA

图2 术前DSA

图3 术前CTA

图4 术后CTA

本组患者均采用Yasargil翼点入路开颅手术，开颅前先在同侧胸锁乳突肌前缘做4cm长纵行切口，分离颈总动脉分叉部，显露颈总动脉及颈内、外动脉，术中显露和夹闭动脉瘤时对颈总动脉及颈内、外动脉行暂时性阻断。4例巨大动脉瘤患者予以留置针穿刺颈总动脉，推送到颈内动脉内，临时阻断血流时外接血液回收机持续负压吸引，逆向回吸缩小动脉瘤体积，利于分离和夹闭；其中1例动脉瘤壁存在钙化斑块，瘤体内有较大血栓形成，逆向回吸后动脉瘤体积无明显缩小，通过临时阻断供血后用2枚动脉瘤夹夹闭瘤颈，切开动脉瘤，取出血栓，切除大部分动脉瘤壁以缓解对视神经的压迫。8例动脉瘤开颅后磨除前床突，包括视神经管外侧及部分眶顶骨质，以充分显露动脉瘤瘤颈。术中夹闭动脉瘤前后部分病例应用多普勒超声监测载瘤动脉及动脉瘤血流情况，以了解动脉瘤是否夹闭完全以及避免载瘤动脉狭窄。术中动脉瘤破裂2例，通过临时阻断载瘤动脉近端和远端后完成动脉瘤显露和夹闭。

3 结果

术后患者均经DSA（图2）或CTA（图4）复查，证实动脉瘤完全夹闭。术后发生肺部感染3例,术前2例视力下降者中1例视力好转，1例无明显变化。2例术前有视野缺损者和2例动眼神经麻痹者，术后均无改善。患者术后随访时间3个月～2年，采用格拉斯哥(GOS)评分评价其预后,优11例(GOS5分)、良4例(GOS4分),差1例(GOS3分)。

4 讨论

颈内动脉床突旁动脉瘤约占颅内动脉瘤的1.3%～5%[1-2]，以女性多见，占74%～86%[3-4]，其中大型或巨大型动脉瘤占25%～50%[1-2,5]。传统外科治疗较棘手，近年来, 颅底显微外科技术的发展显著提高了动脉瘤夹闭的安全性和有效性，手术病死率已降至10%左右，90%以上的动脉瘤均可通过显微外科技术直接夹闭，目前多数学者认为显微手术直接夹闭是床突旁动脉瘤最理想的治疗方案[1-2,5-6]。本组病例通过显微手术直接夹闭均取得满意效果，我们对手术相关问题进行分析。

4.1 充分的术前检查是手术成功的保证。颈内动脉床突旁动脉瘤术前应常规行三维CT血管造影(3D-CTA)和脑血管造影检查（DSA）检查，以详细了解动脉瘤瘤体和瘤颈的特点、瘤壁钙化情况，以及动脉瘤与邻近血管、骨组织的解剖关系[7]。在CTA检查过程中有可能出现少量造影剂外溢动脉瘤旁，从而误认为是子动脉瘤，需注意鉴别[8]。在病情许可的情况下，MR检查有助于详细了解动脉瘤瘤体大小、瘤体内部血栓情况及瘤体周围的改变[9]。因此，完善CTA、DSA及MR检查可为手术的入路和设计提供可靠的影像。

4.2 通过马塔试验和对侧交叉试验，以充分了解侧支循环情况，从而评估暂时性或永久性阻断动脉的可能后果。

4.3 Yasargil翼点入路骨瓣应尽可能靠近中颅窝底，磨平蝶骨嵴，直至前床突。

4.4 磨除前床突可增加动脉瘤、颈内动脉和周围重要结构的显露程度，有助于充分显露瘤颈，在瘤颈和前床突之间至少需要2mm左右的操作空间，以便能满意放置动脉瘤夹。必要时可打开视神经管，切开颈内动脉上硬膜环和视神经鞘，以增加显露范围。需注意在磨除前床突时，有可能导致动脉瘤破裂。术前CTA有助于正确判断动脉瘤和颅底骨结构的关系，指导术中如何磨除前床突和放置动脉瘤夹的最佳方向。

4.5 在夹闭动脉瘤前需建立颈内动脉血流的近侧控制，床突旁动脉瘤手术操作空间狭小，暴露颈内动脉颅外段有助于应对术中突发动脉瘤破裂出血的风险。通过指压法阻断颈内动脉血流常常不太确定，风险相对较大。

4.6 注意视神经功能保护。大型或巨大动脉瘤常挤压视神经，术中操作损伤或血供受损都可能影响视神经功能。对于视神经功能可能受损的患者，我们常规术前使用神经生长因子和甲基强的松龙等药物，夹闭动脉瘤后要将瘤体部分切除减压，电凝等操作时通过冲水降温，避免热损伤视神经。

4.7 术中多普勒超声监测可为动脉瘤夹闭提供非常有价值的信息，尤其在巨大动脉瘤手术中更为重要。监测部位包括动脉瘤体、载瘤动脉近端和远端、周围的分支血管，在夹闭前后进行测量对比，以正确调整瘤夹，获得最佳夹闭效果。我们1例大型眼动脉瘤患者，瘤颈较宽，通过1枚动脉瘤夹夹闭后瘤体有塌陷，但多普勒超声提示瘤体内仍有血流，第2枚动脉瘤夹在多普勒超声指引下，经3次细微调整后夹闭完全。夹闭后测载瘤动脉近端和远端、周围的分支血管血流良好。

随着显微神经外科技术的不断进步，床突旁动脉瘤的手术疗效也在不断提高。Batjer等[3]报道89例床突旁动脉瘤手术治疗结果，优良者高达77例(86.5%)，轻残者8例(9%)，重残者3例(3%)，死亡只有1例(1.1%)。本组病例治疗效果较好，仅有1例重残后因病人家属放弃治疗回家后死亡，可能由于例数尚少，未遇到伴有严重钙化斑块或形态呈蛇形及动脉瘤颈较薄而容易撕裂等复杂动脉瘤的病例，治疗经验有待进一步总结。

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