多灶性甲状腺乳头状癌生物学行为分析

王刚平，张 红，武 杰，张作峰

(日照市人民医院，山东日照276826)

甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，多发病灶常见，转移复发率较高，预后较好，近年来发病率不断增加，病死率却有所下降［1］。本研究对多灶性甲状腺乳头状癌的临床病理因素及其淋巴结转移复发进行分析，探讨多灶性甲状腺乳头状癌生物学行为，为临床行选择性颈淋巴结清扫术、降低肿瘤复发转移提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2001年1月～2009年12月收治的甲状腺乳头状癌患者316例，均经手术和病理证实。单灶224例(70.9%);多灶92例(29.1%)，其中2灶70例、3灶及以上22例。

1.2 研究方法 比较多灶组与单灶组年龄、性别、发病部位、肿瘤数目、大小、家族史以及侵袭转移复发等临床病理因素差异。对淋巴结内转移癌灶按照中央区、颈侧区不同分区统计，观察多灶组甲状腺乳头状癌颈部不同分区淋巴结转移的情况，分析多灶甲状腺乳头状癌组复发与转移的相关性。

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌多灶组与单灶组临床病理因素比较 见表1。

表1 两组临床病理因素比较

2.2 多灶性甲状腺乳头状癌转移与复发的关系多灶组颈部淋巴结转移54例(58.7%)，48例中央区淋巴结转移中有26例同时伴有颈侧区淋巴结转移，44例中央区淋巴结阴性病例中只有6例发生颈侧区淋巴结转移，中央区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移呈正相关(r=0.425，P＜0.01)。复发33例，复发率35.9%，其中单纯甲状腺叶复发5例，单纯颈部淋巴结复发23例，二者同时复发5例。54例颈部淋巴结转移病例中有28例术后复发，38例颈部淋巴结阴性病例中只有5例术后复发，术后复发与颈部淋巴结转移呈正相关(r=0.397，P＜0.01)。多灶组复发转移共59例，其中原发癌灶＜1cm 28例，≥1cm 31例;单叶32例(左叶18例，右叶14例)，双叶27例(左右双侧叶14例，左叶及峡部9例，右叶及峡部4例)。复发转移与原发癌灶的大小、部位无关(P＞0.05)。

3 讨论

文献报道甲状腺乳头状癌女性是男性的4倍［1］，但本文仅为1.84倍，单灶组与多灶组性别比例接近。甲状腺乳头状癌特别是小于45岁的患者预后较好，存活率较高。甲状腺乳头状癌可以呈多发癌灶，多发癌灶在甲状腺乳头状癌中的发生率为18%～87%［1～5］，本文为 29.1%。本研究显示，多发病灶甲状腺乳头状癌与不良生物学行为(淋巴结转移、腺外浸润、肿瘤复发)有关，与性别、年龄、是否是微小癌等临床病理学因素无关。文献［4］报道，多发病灶甲状腺乳头状癌患者中，男性、体检颈部淋巴结肿大、肿瘤位于双侧及病灶数目≥3个倾向于恶性度更高。

多灶性较单灶性甲状腺乳头状癌更易发生淋巴结转移。甲状腺乳头状癌有扩散到淋巴道的倾向，很多患者在首诊时已有局部淋巴结转移，本文甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移多灶组明显高于单灶组(P＜0.05)。本文多灶性甲状腺乳头状癌颈部中央区淋巴结转移率为88.9%，颈侧区为61.1%，中央区淋巴结转移与颈侧区淋巴结转移呈显著相关性(r=0.425，P＜0.01)。中央区淋巴结是前哨淋巴结之一，与甲状腺的关系密切，甲状腺乳头状癌转移模式通常认为是原发灶—Ⅵ区淋巴结—颈侧区淋巴结—远处转移，中央区是甲状腺乳头状癌转移的第1站，转移率高［6］。甲状腺乳头状癌多发癌灶来源于肿瘤腺内转移还是多克隆独立起源目前仍有争议［1，4，5］，本文多灶性甲状腺乳头状癌中可以见到肿瘤微小癌灶与大的肿瘤主体是分开的，也可以看到多个癌灶大小差别不大，并以小于1cm癌灶为主，多数癌灶紧贴甲状腺被膜，提示多灶性甲状腺乳头状癌既可以腺内淋巴道扩散，也可以多中心起源和静脉侵犯。

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率较高，因此对颈部淋巴结阳性患者应行根治手术，而阴性患者是否行选择性颈淋巴结清扫还存在争议。本文结果显示，多灶甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率达58.7%，复发率达35.9%，多灶性甲状腺乳头状癌复发与颈部淋巴结转移有关。故主张采用原发灶根治加中央区颈淋巴结清除术，术中行中央区淋巴结快速病理检查，对中央区淋巴结有转移者行颈淋巴结清扫术，阻断其向颈侧区的转移，复发病例即使发生颈侧淋巴结转移亦不需清除中央区，不会影响手术的彻底性［6］。

多灶性甲状腺乳头状癌更易浸润包膜、包膜外组织和肿瘤复发。本文多灶组甲状腺乳头状癌有39.1%存在包膜、血管或周围组织浸润，明显高于单灶组。多灶组甲状腺乳头状癌术后0.5～8年复发，复发率为35.9%，复发与淋巴结转移呈正相关。本文复发以颈部淋巴结复发多见，单纯甲状腺叶复发仅占15.2%，因此应加强颈部淋巴结随访。术前查体、B超或CT检查可以提高阳性淋巴结的检出率。

甲状腺乳头状癌的预后较好，10年生存率超过90%，年轻患者超过98%，血管侵犯和核异型是不利的预后指征，文献报道，甲状腺乳头状癌的预后还与患者年龄、甲状腺外侵犯、手术切除的完整性和远隔部位转移等有关;多发癌灶甲状腺乳头状癌恶性程度还与甲状腺乳头状癌的亚型有关，弥漫硬化型、柱状细胞型、筛状癌型及初次治疗后局部复发者较通常的甲状腺乳头状癌预后差，肿瘤坏死、血管侵犯、大量核分裂和明显核异型都与预后差相关。

［1］Delellis RA，Lloyd RV，Heitz PU，et al.Tumours of endocrine organs//WHO.Pathology＆ Genetics.Lyon:IARC Press，2004:57-66.

［2］袁宗怀，陈希平，张爱莉，等.转化生长因子β1和基质金属蛋白酶2在多发病灶乳头状甲状腺癌中的表达及意义［J］.中华临床医师杂志，2011，5(3):691-695.

［3］Santoro M，Melillo RM，Fusco A.RET activation in papillary thyroid carcinoma:European Journal of Endocorinology Prize Lecture［J］.Eur J Endocrinol，2006，5(155):645-653.

［4］林益凯，盛建明，赵文和，等.多灶性甲状腺乳头状癌168例临床研究［J］.中华外科学，2009，47(6):450-453.

［5］林益凯.甲状腺乳头状癌多发病灶的克隆起源研究进展［J］.国际肿瘤学杂志，2007，34(9):668-670.

［6］张作峰，王刚平，张红，等.COX-2、VEGF在多灶性甲状腺乳头状癌淋巴结转移中的表达及意义［J］.中华临床医师杂志，2011，5(2):123-125.