妊娠晚期未足月胎膜早破208例临床分析

宋美兰, 贾艳艳

1河南省商丘市妇幼保健院妇科,商丘 476000

2河南省郑州大学第一附属医院妇产科,郑州 450052

胎膜早破即临产前胎膜破裂,是产科常见的并发症。妊娠满37周后的胎膜早破发生率为10%,妊娠不满37周的胎膜早破即未足月胎膜早破(PPROM)发生率为2.0%～3.5%。胎膜早破对母儿可造成许多不利的影响,可诱发早产、增加宫内感染和产褥感染的机会,增加胎儿窘迫的发生率。近年来胎膜早破的发生率呈上升趋势,为进一步探讨胎膜早破对母儿影响及处理措施,现对河南省商丘市妇幼保健院2006年1月至 2010年12月收治的208例胎膜早破临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2006年1月～2010年12月住院分娩产妇共1 890人次,其中孕周为28～37周发生胎膜早破208例,发生率11%。孕妇年龄20～42岁,平均年龄28.2岁;初产妇 126例,经产妇 82例;34+1～36+6周143例,28～34周65例;单胎200例,双胎8例。

1.2 诊断

临产前孕妇突然出现大量阴道流液;内窥器检查阴道后穹窿有羊水池;以石蕊试纸测试阴道液偏碱性;阴道干燥片检查有羊齿状结晶;超声检查前羊膜囊消失,羊水量持续性减少或羊水池＜3 cm。

1.3 治疗

确诊后立即收住院,让孕妇采取左侧卧位或臀高位,绝对卧床休息,注意监测胎儿及宫缩情况。根据孕周、破膜时间、胎儿情况、有无感染等选择终止妊娠或期待疗法。期待过程中,应严密观察感染征象,保持外阴清洁,定期监测胎心,同时给予静脉滴注25%硫酸镁30～60 mL/d,口服硫酸舒喘灵2.4～4.8 mg,3次/d,抑制宫缩,肌注地塞米松10 mg/d,连用3 d,破膜超过12 h给予抗生素预防感染。

2 结果

2.1 发生胎膜早破的原因

见表1。

表1 208例妊娠晚期未足月胎膜早破原因Table 1 Reasons of PP ROM in late pregnancy of 208 cases

2.2 分娩距胎膜早破时间

见表2。

表2 分娩距胎膜早破时间Table 2 The period from PROM to delivery

2.3 分娩方式

208例未足月胎膜早破者自然分娩116例(55.77%),臀位助产 24例(11.54%),产钳助产 3例(1.45%),胎吸助产12例(5.77%)。剖宫产者53例(25.48%),主要手术指征骨盆因素占30.19%(16/53),包括:骨盆畸型、骨盆狭窄、均小骨盆、头盆不称等;其次为胎儿宫内窘迫20.75%(11/53);第3为胎位异常,占 16.98%(9/53),包括:臀位、横位、枕横位、枕后位;第4为产程进展异常,占11.32%(6/53),包括:引产失败、宫颈坚韧、滞产;第5为绒毛膜羊膜炎,发生率为7.55%(4/53),另13.21%(7/53)的剖宫产患者尚存在其他指征。

2.4 新生儿死亡情况

新生儿死亡的主要原因是早产儿、低体重儿,其次为宫内感染及胎儿宫内窘迫。新生儿死亡16例,其中11例出生时均重度窒息,胎龄28～31周,体重950～1 450 g,出生后抢救无效死亡,余5例于儿科治疗过程中因肺透明膜病、肺炎、宫内感染死亡。

3 讨论

3.1 胎膜早破的原因与诱因

导致胎膜早破的因素很多,常见有生殖道及羊膜腔感染、胎位异常、子宫过度膨胀、营养不良及孕期性生活等,它往往又是多种因素作用的结果。目前认为感染仍是胎膜早破主要的易发因素,超过60%的胎膜早破与感染及接下来的炎症反应相关[1]。本组研究中,患有阴道炎症者76例,占易发因素的第1位(36.54%),潜伏于宫颈及阴道穹隆部位的巨细胞病毒、支原体、衣原体、霉菌等可以产生蛋白水解酶和激活白细胞过氧化酶以加强细菌的蛋白水解酶水解胎膜细胞外物质,降低组织的张力,膜的脆性增加而易致胎膜早破。在本研究中占胎膜早破病因第2位是胎位异常24例(11.54%),此外,头盆不称、骨盆狭窄、活动过多或外伤、双胎等均通过宫内压力增加使覆盖于宫颈内口上的胎膜成为薄弱环节而致胎膜早破。这些因素均使先露的衔接部位与骨盆壁间有空隙,宫缩时羊水经过这些空隙进入前羊膜囊,在压强最大的部位发生破膜。因此,在孕前及孕期积极治疗阴道炎症、纠正胎位可有效预防胎膜早破,妊娠后期应减少性生活次数,避免突然腹压增加,还应补充维生素、钙、锌及铜等营养素。

3.2 未足月胎膜早破的危害

3.2.1 早产儿出生率及死亡率增加 未足月胎膜早破,尤其孕周＜31周的胎膜早破患者保守治疗至孕周＞32周的概率较低,多数患者因羊水过少、早产临产、脐带脱垂、感染或不能耐受长期卧床而致妊娠终止,极低出生体重儿肺发育差,易发生呼吸窘迫致围产儿死亡率增加,本研究中胎龄＜31周的早产儿死亡率为68.75%(11/16),因此应尽量延长未足月胎膜早破患者的孕周,提高围产儿的存活率。

3.2.2 感染 胎膜早破对孕产妇及胎儿的主要危害是引起绒毛膜羊膜炎,诱发产前产后感染、胎儿宫内感染、新生儿感染。绒毛膜羊膜炎的诊断标准[2]为产前或产时每隔4 h测体温,升高至37.8℃或38℃以上并有以下各项之一者:孕妇心率相隔4 h连续2次≥100次/min,排除心脏病;胎心率≥160次/min,无其它原因;子宫压痛;羊水或阴道分泌物有臭味;血白细胞计数≥15×109/L;中性粒细胞比率≥90%;产妇C反应蛋白阳性,且排除其它炎症。破膜超过24 h,孕妇产时发热率增加,超过72 h围生儿死亡增加。其中孕产妇感染可能发生严重的产褥感染,而胎儿宫内潜在性感染可致早产儿肺炎、病理性黄疸等并发症的发生。因此一旦发现孕妇出现绒毛膜羊膜炎征象应及时终止妊娠。

3.3 妊娠晚期未足月胎膜早破分娩时机的选择

34+1～36+6孕周时,新生儿并发症迅速减少,成活率明显提高。此时延长孕周不能明显降低围生儿病死率,这一孕周段的围生儿,其存活率与足月儿无明显差异[3]。根据末次月经、早期妇科检查或早期超声检查等再次确定孕周超过34周,其次了解宫颈成熟程度,此外还应明确是否有感染,如有则应积极抗感染治疗并及时终止妊娠,若无感染及胎儿窘迫征象则采用期待治疗,同时可用地塞米松促胎肺成熟后尽早结束妊娠。若期待48 h(破膜48 h后新生儿青紫窒息发生率升高)仍未临产,为防止感染则应采取积极方式终止妊娠。

妊娠＜34孕周,胎儿肺多不成熟,新生儿并发症多,应选择期待疗法,一方面为减少早产威胁,需尽量延长胎龄促胎儿肺成熟,另一方面破膜时间越长越增加宫腔感染的机会(特别是超过72 h),破膜超24 h抗生素的应用也不能完全防止宫内感染的发生[4]。但此孕周出生新生儿发病率、病死率较高,故在抑制宫缩的同时加用促胎肺成熟药物,如能抑制宫缩达48 h,可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能。

3.4 妊娠晚期未足月胎膜早破分娩方式的选择

胎膜早破与手术产互为因果关系,胎位异常、头盆不称、骨盆狭窄等是胎膜早破很重要的一个诱因,当发生胎膜早破时,后羊水减少,其缓解宫壁对胎儿压力的作用降低,易发生胎窘,另外,宫壁紧裹胎体导致宫缩不协调,阻碍分娩机制形成使难产及手术产率增加。

胎膜破裂后约50%的孕妇在24 h内临产,若无外界因素干扰(抑制宫缩或引产)或胎位、宫缩等异常,一般在24～48 h之内分娩。当破膜超过48 h胎儿仍未娩出时(除抑制宫缩以外),胎位异常、头盆不称、骨盆狭窄、宫缩乏力、宫颈水肿、羊水污染、绒毛膜羊膜炎等发生率相应增加,因而剖宫产率也相应增加[5]。

34+1～36+6孕周时胎儿发育较好,成熟度及体重接近足月产儿,若患者宫颈条件良好,无头盆不称、胎儿窘迫、感染、脐带脱垂、产程异常等并发症应尽量阴道分娩,可考虑应用缩宫素引产尽早终止妊娠。孕32～34周时,胎儿的发育达到较好的成熟度,对阴道分娩的挤压也有相当的耐受性,而且相对于＞34孕周的患者而言,胎儿体重较轻,头盆不称发生的概率较小,对阴道分娩有利,因而,此孕周段的患者剖宫产的概率较低,危险性比32孕周前明显降低。孕28～32周时,虽然胎儿小,容易经阴道自然分娩,但此时胎儿耐受力较差,易发生胎儿宫内窘迫及颅内出血,故应放宽剖宫产指征[6-7]。

3.5 糖皮质激素和抗生素的应用

糖皮质激素主要应用在妊娠28～34周间有早产风险的孕妇。当孕期超过34周后,新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、新生儿脑室内出血(IVH)的发生率相对较低,用药后新生儿结局无明显改善[8]。用法为肌内注射倍他米松12 mg,1次/d,共2次,或肌内注射地塞米松6 mg,1次/12 h,共4次。

抗生素的应用能够通过以下两个方面改善母儿的预后:①应用抗生素治疗能够降低孕妇或新生儿的感染率;②应用抗生素治疗可以有效延长孕龄、降低新生儿呼吸窘追综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎的发生率,最终达到改善新生儿结局的目的[9]。主张破膜12 h后且产妇无分娩先兆时尽早预防性应用广谱抗生索,常见的有青霉素类、β-酰胺类抗生素、大环内酯类等。

3.6 妊娠晚期未足月胎膜早破的预防措施

妊娠晚期未足月胎膜早破病因较多,且多为多种因素并存,其病因提示,积极治疗生殖道炎症对孕晚期胎膜早破具有积极的预防作用,因此孕前及产前应定期进行相关检查,及时治疗控制感染;此外应尽量避免可能导致子宫腔内压力突发增高或前羊膜囊内压力突变的因素,如负重、剧烈咳嗽、便秘及性生活等。一旦发现可疑胎膜早破,尽早住院治疗。

妊娠晚期未足月胎膜早破母儿容易发生一系列并发症,母亲易发生绒毛膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、难产及产后出血等,胎儿可能发生早产、胎儿宫内窘迫、宫内感染、胎儿肺发育不良及肺动脉高压等,从而增加孕产妇和围生儿病死率。因此,正确处理胎膜早破、合理应用抗生素及糖皮质激素,适时选择合适分娩方式终止妊娠,对降低母儿病死率至关重要。

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