药物控制多胎妊娠产妇剖宫分娩产后出血的回顾性研究

余 俊, 冯 玲, 胡 月, 周 勇

华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科,武汉 430030

产后出血是指在分娩后24 h内发生大量出血。世界卫生组织定义为分娩24 h内出血超过500 mL为产后出血[1]。在世界各地,产后出血均具有相当高的发病率及病死率,在发展中国家则更为严重。子宫收缩不良是引起产后出血的首要因素,其他因素如医源性创伤也可增加该病的发生率[2]。幸运的是,现有很多有效的缩宫剂和外科技术如B-Lynch缝合等可以治疗宫缩乏力并降低产后出血的发病和死亡。研究表明第三产程常规给予缩宫剂可有效减少产后出血的发生[3]。因此,在许多发达国家,分娩后立即对产妇施用缩宫剂已成为普遍医疗手段。多胎妊娠,由于其胎盘面积及子宫容积较单胎妊娠大,产后出血的风险相应增加。而选择剖宫产进一步影响产后出血的发病率。为了探讨多胎妊娠产后出血发生率,并寻找预防及治疗产后出血的有效方案,我们回顾性研究了2006年1月至2009年12月4年间在武汉市同济医院剖宫分娩的多胎妊娠产妇的病历资料。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从同济医院病案室收集整理了2006年1月1日至2009年12月31日在妇产科选择剖宫分娩的140例多胎妊娠产妇的病历资料。我们抽取了其中产妇的年龄、产次、孕周、新生儿出生体重、缩宫剂使用情况及手术并发症等数据。

1.2 方法

产妇术中出血量均由手术医生目测评估,大部分测量结果为150～300 mL。因此,我们定义手术中出血量在500 mL以上的产妇临床诊断为产后出血,并以此为界将产妇分为两组:对照组和产后出血(PPH)组,研究两组产妇药物治疗情况。

回顾性分析病历资料,总结得出在同济医院选择剖宫产分娩的产妇主要接受使用的缩宫剂有4种:催产素(Oxytocin)、欣母佩(Carboprost Tromethamine)、巧特欣(Carbetocin)和卡孕栓(Carboprost)。主要给药时间点为术中及术后。术中又分为胎儿娩出后立即给予缩宫剂(此为及时给药时间点),胎盘娩出后给予缩宫剂(此为延迟给药时间点);术后给药根据首剂时间及持续用药时间分类分析。我们根据缩宫剂使用种类、不同时间点结合产后出血发病,整理分析产妇用药情况及其与产后出血发病的关系。

1.3 统计学处理

运用SPSS 12.0统计软件分析数据,根据数据特征分别采用卡方检验及t检验分析各组的差异性,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

比较分析对照组及产后出血(PPH)组产妇年龄、孕周、新生儿出生体重、羊水量,根据两组的方差齐性采用相应的t检验,差异均无统计学意义。详细资料见表1。

表1 产妇的一般情况(±s)Table 1 General information of puerperae(±s)

表1 产妇的一般情况(±s)Table 1 General information of puerperae(±s)

Characteristics n Age(years) Gestational age(weeks) Birth weight(mg) Amniotic fluid(mL)T otal 140 27.77±4.37 34.57±2.45 2 309.78±463.88 894.17±439.26 Control group 127 27.91±4.48 35.16±1.54 2 260.67±430.69 884.11±406.06 PPH group 13 26.38±2.84 34.51±2.52 2 434.62±386.43 976.92±669.77

2.2 缩宫剂使用情况

2.2.1 产后出血发生概率 多胎妊娠产妇发生产后出血的概率为 9.29%(13/140)。140例病例中41例有胎膜早破,发生产后出血的概率为9.76%(4/41)略高于无胎膜早破的产妇,但是差异无统计学意义。因此我们认为,虽然多胎孕妇容易发生胎膜早破,但是如果这些患者得到及时的产科处理,其产后出血的发生率无异于正常产妇。

2.2.2 缩宫剂的运用对产后出血的预防作用 单一给药可以预防约54.29%(76/140,见表2)产后出血的发生,其中单一使用催产素可有效预防大概40.71%(57/140,见表2)。卡方检验得出,PPH组的产妇接受2种及以上的缩宫剂治疗概率高于对照组(P＜0.05)。因此,对于有产后出血高危因素的孕妇,产科医生应积极采取2种或以上缩宫剂联合预防及治疗产后出血。

表2 两组产妇4种缩宫剂术中使用情况Table 2 The usage of four uterotonic agents in two groups

2.2.3 缩宫剂给药时间与产后出血发生的关系胎儿娩出后立即给予缩宫剂治疗可有效预防产后出血的发生,约为 96.26%[103/(103+4),见表 3]。比较胎儿娩出后立即接受缩宫剂(A time point)的产妇和胎盘娩出后(B time point)才接受缩宫剂的产妇,我们发现后者给药发生产后出血的概率显著增高(P＜0.05,见表3)。

2.2.4 术后缩宫剂的运用 两组产妇术后接受缩宫剂治疗的时点和天数差异无显著性意义(P＜0.05,见表3),无1例发生晚期产后出血。因此,我们得出结论:术后3 h内给予缩宫剂首剂及术后常规给药3 d可有效预防晚期产后出血的发生。

表3 两组产妇用药时间点分析Table 3 Administration time of uterotonic agents in two g roups

3 讨论

产后出血是造成妊娠相关死亡的首要原因。由于各种文献报道中采用的产后出血诊断标准不同,所得到的产后出血发病率也各不相同。经典评估认为产后出血的普遍发病率为4%到6%[2]。在我们的研究中,多胎妊娠产妇产后出血发病率为9.29%,揭示该人群可能具有更高的发病率。

临床上有多种测量产后出血量的方法,如目测法、直接测量法、测重法、光谱分析法等[4]。其中目测法是临床运用最广泛的一种测量方法。产后出血发生迅猛,如果不能及时得到控制,将严重威胁产妇生命。因此产科医生正确识别分娩过程中出血过量显得尤为重要。学者们认为临床上产后出血的量常常被低估,尤其是剖宫产分娩的产妇[5]。由于缺乏世界公认的产后出血定义,产后出血发病率的统计工作始终受到限制[6]。在临床工作中,大部分医生将出血量超过500 mL诊断为产后出血。有研究者也建议可将此作为一个需要治疗以预防严重不良预后的警戒线[7]。因此,我们在研究中以此为界,将患者分为两组,研究比较两组患者用药情况,尤其是第三产程的用药情况。

第三产程是指从胎儿娩出后开始到胎盘胎膜娩出结束这一过程。正确控制第三产程可以减少严重的产后出血及其他第三产程相关的严重并发症[3]。世界卫生组织认为对于所有产妇都应积极处理第三产程,而此项医疗行为应由有经验的助产士实施。此外,还建议给予每位产妇缩宫素10 U肌肉注射或者静脉注射以预防产后出血的发生,同时,由于催产素具有较小的副反应,其使用应优于麦角新碱类及米索前列醇类的药物[8]。国际助产士联合会(ICM)及国际妇产科联合会(FIGO)联合声明也推荐在胎儿娩出后1 min内即给予催产素或者其他缩宫剂[9]。我们进一步建议,胎儿娩出后,不宜过早牵拉脐带,尤其是在胎盘剥离之前。在胎盘剥离之前过早的挤压子宫会造成胎盘分裂并残留。更有效可行的方案是,等待1～3 min,然后再牵拉脐带、引导或手工剥离胎盘,这也是积极处理第三产程的正确医疗手段,可有效减少产后出血的发生[10]。

积极处理第三产程最重要的进步是缩宫剂的引入。缩宫剂被用来缩短产程,并用于预防和治疗产后出血。垂体后叶素、前列腺素、麦角新碱是最常用也是运用最广泛的缩宫剂。而其中垂体后叶素(催产素)最受青睐。世界卫生组织也认为,催产素具有预防产后出血的功效,和较小的副反应,是临床医生的可靠选择。催产素在世界范围的使用率大概在48.0%到68.9%之间[11]。由于催产素具有较高的临床可行性,且研究表明该药能有效降低产妇死亡率,因而被医疗工作者广泛地运用于预防产后出血[12]。虽然催产素被广泛运用于治疗剖宫产术中或术后的宫缩乏力及出血,仍有10%～40%的产妇在接受催产素后仍需要其他缩宫剂加强治疗[13]。巧特欣是一种人工合成剂,具有与垂体后叶素相似的作用,可以静脉给药或者肌肉注射。它具有和催产素类似的快速起效作用及副反应,但是具有作用持久性的优点。药理学研究发现,巧特欣通过静脉给药后,能在2 min内起效,出现子宫痉挛性收缩,持续6 min后改为节律性子宫收缩并可持续1个多小时[14]。有研究报道,接受催产素治疗的患者相对接受巧特欣治疗的患者,需要增加其他医疗手段来加强治疗的概率增大[15]。前列腺素类药物也是促进子宫收缩的重要药物。因此前列腺素类药物也被用来预防和治疗产后出血。欣母佩是前列腺素类药物的一种,能有效止血,且相对催产素更迅速更强效[16]。然而其昂贵的价格在一定程度上限制了该药的临床使用范围。

及时给予缩宫剂是积极处理第三产程的关键。研究资料表明及时给予缩宫剂可以减少人工剥离胎盘的干预[17],然而早期用药对出血量的影响作用仍不清楚。我们的研究揭示了胎儿娩出后立即接受缩宫剂的产妇和胎盘娩出后接受缩宫剂的产妇具有不同的产后出血发生率。胎盘娩出后接受缩宫剂的产妇发生产后出血的概率显著高于早期接受缩宫剂的产妇(P＜0.05)。

目前仍存在相当多的不确定因素,无法建立药物处理产后出血的最佳治疗模式。传统上,催产素被作为优先选择,前列腺素类药物和其他缩宫剂被作为备用选择。随着药物研究的发展,临床工作者们目前有了更多的缩宫剂可供选择,其中有些较催产素具有更快、更强、更持久的促宫缩效果。我们的研究表明联合用药相对单一用药能更有效地治疗产后出血。多胎妊娠较单胎妊娠具有更高的产后出血发生率,因此对于这部分人群,产科医生应该更积极地采取较为强效的缩宫剂预防和治疗产后出血。研究认为产妇年龄高于35岁、多产、中到重度贫血、前次妊娠发生产后出血、羊水过多、前置胎盘、胎盘粘连均是产后出血发病的高危因素[18]。因此,我们建议具有产后出血发病高危因素的孕妇均应优先考虑给予更强效的缩宫剂如欣母佩、巧特欣等,有时甚至需要2种或以上缩宫剂联合治疗。

综上所述,积极处理第三产程是预防并降低产后出血的重要医疗手段。胎儿娩出后立即给予缩宫剂尤为关键。缩宫剂给药越晚,产后出血发生风险越高。而具有产后出血危险因素的产妇应该接受相对催产素更强效的缩宫剂,或者采用2种或以上缩宫剂联合治疗。

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