颈内动脉床突旁动脉瘤的血管内治疗*

于加省, 何 跃, 陈如东, 陈劲草, 陈 坚, 雷 霆, 李 龄

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科,武汉 430030

在解剖部位上,颈内动脉床突旁动脉瘤(简称床突旁动脉瘤)紧邻前床突、海绵窦、视神经、视交叉以及垂体柄等重要结构,且常因为手术操作空间狭小,瘤体较大时难以充分显露动脉瘤以及控制近端血供,使得开颅成功夹闭动脉瘤相当困难,术后并发症较多[1]。而对血管内治疗来说,动脉瘤是否紧邻前床突或视神经并不增加风险[2]。我科自2003年10月～2010年9月采用血管内途径治疗床突旁动脉瘤31例,疗效满意,现将治疗体会总结如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组31例患者,男 12例,女 19例。年龄37.5～63.4岁,平均44.8岁。31例患者中17例因动脉瘤破裂导致的急性蛛网膜下腔出血来就诊,4例有既往蛛网膜下腔出血病史,4例为慢性阵发性头痛,2例为视野缺损,4例为偶然发现。本组31例患者治疗前均行头部DSA检查,证实共有33个床突旁动脉瘤。18例为眼动脉瘤,其中2例为双侧眼动脉瘤;8例为垂体上动脉瘤;5例为颈内动脉窝动脉瘤。33个动脉瘤中直径＜10 mm者22个;10～24 mm者9个;＞25 mm者2个。瘤颈＜4 mm者10个;＞4 mm者23个。17例头部CT显示蛛网膜下腔出血,2例伴有脑积水,10例行头部MRI检查发现鞍区占位以及流空现象。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前行常规检查,控制血压。急性蛛网膜下腔出血患者降颅内压,镇静治疗。术前1～3 d静脉微泵注入尼膜同预防脑血管痉挛。准备应用支架辅助栓塞的患者,术前3 d口服波立维75 mg,每日1次;阿司匹林肠溶片100 mg,每日1次。

1.2.2 栓塞手术 本组所有患者均采用气管插管全麻。全身肝素化后,采用Seldinger技术经股动脉穿刺置入6F动脉鞘,将6F ENVOY导引导管置于载瘤动脉。栓塞技术要点参见我们以前发表的文章[3]。栓塞所用弹簧圈为GDC(包括生物涂层弹簧圈 Matrix-GDC 、MatrixGDC-360°)以及水解脱弹簧圈(Microvention系统,包括 Hydrocoil膨胀弹簧圈)。所使用微导管为 Excel SL-10、Prowler-10、14等不同系列的微导管及 Transcend 0.014″、Silverspeed 0.014″等不同系列的微导丝。

其中3例宽颈动脉瘤采用球囊瘤颈再塑形技术辅助栓塞。对传统球囊瘤颈再塑形技术进行了改良,改双侧为单侧动脉穿刺置入6F鞘,应用6F导引导管。经双 Y形阀或单个蝶形阀将微导管(ENCHELON-10或 SL-10)和球囊导管(Hyperglide)通过6F导引导管一起送入。2例宽颈动脉瘤采用支架辅助技术进行栓塞;另2例宽颈动脉瘤采用双微导管技术进行栓塞。

1.2.3 术后处理 术毕肝素自然中和,6～8 h后拔除动脉鞘。术后穿刺侧下肢制动,观察足背动脉搏动情况以及穿刺部位有无出血。常规给予抗感染、抗血管痉挛治疗,预防应激性溃疡和术后癫痫。术后头痛、呕吐者可适当给予脱水及对症治疗。对应用支架辅助栓塞的患者以及致密栓塞且不需脑室外引流术或V-P分流术的患者,术后应用速碧林皮下注射3 d,后继以口服波立维、拜阿司匹林治疗。出现迟发性脑积水的患者,行V-P分流术。

1.3 随访

术后6～12个月时行DSA复查,临床随访通过门诊或填写随访表进行。

2 结果

2.1 即时栓塞效果

栓塞结束后行常规即时造影检查(图1)。根据文献报道的栓塞标准[4-5]:100%栓塞为致密栓塞,瘤体及瘤颈均未显影,有26个;仅瘤颈处少许残留为＞95%栓塞,表现为偏一侧的非常少的造影剂充盈(“狗耳征”)或瘤颈水平弹簧圈缝隙间少许造影剂充盈,有6个;＜95%栓塞为欠致密栓塞,造影剂至少充盈瘤颈的一小部分,弹簧圈之间有造影剂充盈,有1个。

图1 左侧床突旁动脉瘤栓塞术前后DSA所见Fig.1 Pre-and post-embolization digital subtraction angiog raphy of the left paraclinoid aneurysm

2.2 相关并发症

5例患者术后一过性头痛,1周左右缓解。3例术中出现意外,其中1例发生术中动脉瘤穿孔,立即中和肝素,控制血压,继续栓塞,最终动脉瘤完全不显影,载瘤动脉通畅良好;1例出现弹簧圈的一个尾端环突入载瘤动脉内;1例最后一个弹簧圈解脱失败,试图将之撤回时,弹簧圈解旋,部分残留于载瘤动脉内。此3例患者均未遗留后遗症状。另有2例患者术后长期慢性头痛。1例巨大动脉瘤术前存在的视野缺损,术后未恢复。本组无死亡病例。

2.3 随访

31例临床随访2～48个月,无术后再出血病例发生。22例术后1年接受DSA或CTA复查,未见有动脉瘤复发。2例出现迟发性脑积水行分流手术。

3 讨论

我们将床突旁动脉瘤定义为发生于颈内动脉出海绵窦后至后交通动脉发出段的动脉瘤。颈内动脉出海绵窦进入近侧硬脑膜环,在前床突下方出远侧硬脑膜环进入硬脑膜下腔,后发出眼动脉位于前床突之上,随即在腹内侧发出垂体上动脉。此区解剖关系复杂,故此部位动脉瘤的命名混乱。有眼动脉段动脉瘤、垂体上动脉瘤、颈内动脉窝动脉瘤、鞍旁(上)动脉瘤、视交叉上动脉瘤、视交叉下动脉瘤、视交叉旁动脉瘤等命名[6]。可统称为颈内动脉床突旁动脉瘤,虽然也有学者将之区分为床突段动脉瘤和床突旁动脉瘤[7-8]。将此类动脉瘤单列出来回顾分析,并非因为其血管内治疗有特殊难度,而是因为其手术夹闭具有一定的挑战性。

3.1 开颅手术治疗床突旁动脉瘤

多数床突旁动脉瘤的显露需要磨去前床突和视神经管顶的骨质,因操作空间小,直接手术夹闭难度较大。早期文献报道,手术治疗床突旁(眼动脉段)动脉瘤死残率均较高。近年来,随着显微神经外科技术的进步,并发症发生率明显下降。1999年Sekhar等[8]报道一组床突旁和床突段动脉瘤术后致残率为28%,死亡率为4%。后来又治疗22例床突旁和床突段动脉瘤,其中 1例失败,术中监测SSEP消失,证实为术中发生缺血性中风;1例暂时性、2例永久性视力恶化;3例一过性动眼神经麻痹;2例发生CSF漏[4]。Thornton等[4]也认为开颅手术治疗此类动脉瘤有时是困难的,并在合适时应将患者转为血管内治疗。

3.2 血管内途径治疗床突旁动脉瘤

对于治疗颅内某些部位的动脉瘤,血管内途径有着明显优势,床突旁动脉瘤是其中一组。相对床突旁动脉瘤开颅手术而言,有关其血管内治疗的专题报道非常少。Roy等[9]报道血管内治疗的28例眼动脉瘤中有1例致残。Thornton等[4]报道血管内途经治疗77个床突旁动脉瘤,共治疗90次,致残率为3.3%,死亡率为2.2%,1例死亡考虑与全身系统性病变引起的凝血障碍有关。本组31例患者33个动脉瘤,无死亡病例,无手术相关并发症。这可能与术前严格选择合适病例有关,本组仅5例因瘤颈过宽需要应用球囊瘤颈再塑形技术或支架辅助栓塞技术,没有1例行载瘤动脉闭塞。3例术中意外(见结果部分),均未遗留相关症状,2例术后持续轻度头痛以及1例视野缺损均为术前症状未改善。血管内途径治疗颅内动脉瘤的并发症主要与血栓性事件有关,尤其是应用传统的球囊瘤颈再塑形技术时,在同一载瘤动脉内置放两条导引导管。尽管保持导管内持续液体注入,且全身肝素化,血栓仍然会在导管周围产生。本组病例所用球囊瘤颈再塑形技术经过改良,不再双侧穿刺置管,仅用一条6F大腔ENVOY导引导管,术中未发生血栓相关性并发症。对于大型和巨大型床突旁动脉瘤,血管内栓塞治疗一般不会加重占位效应,反而会消除动脉瘤对周围组织的波动性压迫效应。对术前视神经压迫症状较明显的患者,需慎重选择血管内栓塞治疗,因为栓塞治疗不能消除瘤体占位。

对血管内治疗而言,动脉瘤周围解剖复杂、紧邻关键结构并不要紧,重要的是动脉瘤的形态以及其与载瘤动脉的关系。在床突旁动脉瘤,血管内治疗有较多的优势,一是因为动脉瘤位于Willis环的近端,导管更易到位,二是因为动脉瘤颈处多无穿支血管发出,不用担心闭塞穿支血管,再者这些侧壁型动脉瘤较之顶端动脉瘤更易产生血栓。只是此类动脉瘤中宽颈动脉瘤所占比例较高。然而,随着栓塞材料和栓塞技术的不断改进,宽颈动脉瘤已不再是血管内栓塞的禁忌[10-11]。可以根据瘤颈的相对宽度以及分叶与否,分别选择应用特殊技术如球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞、双微导管技术等。

开颅夹闭术和血管内栓塞术在治疗颅内动脉瘤上有竞争但并不互相排斥。神经外科医师要将二者有机地结合起来,才能更有效地治疗疾病[12]。每个动脉瘤治疗方法的选择,应取决于患者的具体情况以及接治医院的设备条件、接治医师的能力特长。

3.3 动脉瘤的术后复发

以往文献报道血管内栓塞动脉瘤复发率较高的原因有早期栓塞材料(如钨丝弹簧圈)吸收、栓塞不全致瘤颈残余或弹簧圈塌陷[5,11]。血管内栓塞血栓性并发症则与过度栓塞有关[13]。作者体会,掌握合理的栓塞程度非常重要,过度栓塞尚不如栓塞不全。如同脑肿瘤切除术,不计后果的追求全切除,可能导致患者死亡或重残。为保证术后生存质量而残余少许肿瘤可能是明智的选择,即使后期复发,患者仍有机会获得再治疗。颅内动脉瘤的栓塞亦如此。本组病例随访2～48个月,无术后再出血病例发生。22例术后一年接受DSA或CTA复查,未见有动脉瘤复发,但长期疗效仍需进一步观察。

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