实时三维超声心动图评价右心室心肌梗死后收缩功能

王少特, 俞 东, 范晓梅, 雷志辉, 金 鹏

武警湖北省总队医院超声科,武汉 430061

近些年来人们逐渐认识到右心室功能的改变对多数心脏病患者的生存率及预后起着重要的作用,对制定治疗方案和解决临床问题有重要意义。右室心肌梗死后右室的形状、大小、组织结构均发生变化,早期发现右室的变化,对心肌梗死的治疗及预后有重要的临床意义。实时三维超声心动图(RT-3DE)是新近发展的一项技术,是超声技术领域内的新突破。本研究旨在探讨 RT-3DE在评价冠心病患者右心室收缩功能中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对照组(组Ⅰ)36例,男性 23例,女性13例,平均年龄(67.8±5.6)岁,经心肌酶学检查、心电图及冠状动脉造影检查证实未见异常。右冠状动脉狭窄组(组Ⅱ)29例,男性 16例,女性 13例,平均年龄(69.0±5.3)岁,经冠脉造影检查右冠状动脉单支狭窄程度≥70%,心电图及心肌酶学检查无心肌梗死表现。急性右室心肌梗死组(组Ⅲ)22例,男性13例,女性9例,平均年龄(64.6±5.4)岁。冠脉造影检查证实为单支或多支冠状动脉病变。受检者均排除了原发性心肌病、严重瓣膜病变及肺动脉高压等疾病。急性右室心肌梗死的诊断标准参照2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟WHF专家组共同制定的“心肌梗死全球统一定义”:有典型缺血性胸痛症状持续30 min以上、伴心电图动态演变、心肌酶学的异常升高,心电图表现为右胸前导联V3R、V4R、V5R,尤其是 V4R导联 ST 段抬高≥0.1 mV,临床出现低血压、肺野清晰、颈静脉压升高三联征[1]。

1.2 仪器与方法

超声仪器:应用Philips-iE33型超声显像仪,配置实时三维超声成像技术及X3-1探头,探头频率为1～3 MHz,并自带QLab7.0分析软件。

检查方法:患者左侧卧位,常规连接同步心电图,图像采集的全过程中嘱受检者屏气以保证采集图像的质量。采集标准四腔心切面,启动RT-3DE程序,调节亮度、增益等功能键获得最佳图像质量。然后启动全容积显像模式(Full Volume)获得全容积图像,并利用仪器自带的QLab7.0分析软件,进行图像切割,选择时相沿右心室心内膜逐点勾画右室收缩末期容积(RVESV)和右室舒张末期容积(RVEDV),并计算右室每搏量(RVSV)、右室射血分数(RVEF)。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 实时三维超声心动图显像

实时三维超声显示与组Ⅰ、组Ⅱ比较,组Ⅲ患者的右室腔有不同程度的扩大,心室壁变薄,右室形态饱满圆钝。见图 1、2。组Ⅲ实时三维超声所测RVEF≤40%的患者,临床出现颈静脉怒张、下肢淤血等不同程度右心功能不全症状,RVEF结果与临床症状相符。

图1 右室心梗组容积-时间曲线Fig.1 Volume-time curve in groupⅢ

2.2 三维超声参数测量

图2 非心梗组右室容积-时间曲线Fig.2 Volume-time curve in g roupⅡ

与组Ⅰ、组Ⅱ比较,组Ⅲ患者RVESV、RVEDV明显增大,RVEF明显减小,差异均有统计学意义(均 P＜0.01),组Ⅰ、组 Ⅱ患者 RVESV、RVEDV、RVSV、RVEF差异无统计学意义(均 P＞0.05),见表1。

表1 受检者临床资料及参数比较Table 1 Clinical data and parameters of subjects in all groups

3 讨论

由于右心室有双重血供,代谢所需能量较少,容易形成侧枝循环,使得右心室梗死发病率较低,但早期误诊、漏诊率很高。急性右心室心肌缺血常导致右心室严重的收缩、舒张功能损害,伴有严重的血液动力学障碍,导致较高的病死率。右心室又是一个重要的容量器官,因而右心室容积的正确评价尤为重要。但由于右室解剖位置及其形状的复杂性,使得二维超声心动图难以依靠几何假设进行体积测定。右心室造影,核磁共振或核素心血池扫描等技术可定量评价右心室功能,但由于这些方法是有创检查或价格昂贵,因此在临床上应用受到很大的限制,而实时三维超声心动图(RT-3DE)是新近发展的一项技术,是超声技术领域内的新突破,RT-3DE可不以几何假设为基础,能显示心室的真实形态和大小,并测量心功能,对临床心脏病的诊断与治疗提供了比二维超声更有价值的定量信息[2-3],能够对心脏指标进行三维空间上的准确定量。动物体外心脏实验结果[4-5]证实了 RT-3DE技术所测 RVEDV、RVESV能够基本反映动物模型右心室的实际容积。

本研究发现右心室心肌梗死后右心室的形态发生不同程度改变,通过实时三维超声心动图能够完整地显示心腔扩大、梗死区域心室壁变薄、右室形态饱满圆钝等变化。通过测量右室收缩末期与舒张末期的容积,计算射血分数,真实反映了右心室心肌梗死后右心室功能,而RVSV没有多大变化,考虑与右心室扩大及代偿作用有关。将组Ⅰ、组Ⅱ相比较,我们发现在右心室心肌缺血早期,RT-3DE观察右心室壁与右室腔形状及大小无明显变化,RVESV、RVEDV、RVSV、RVEF亦无明显变化,考虑心肌处于代偿状态,右心室形态及功能无明显变化。

综上所述,RT-3DE在观察心脏形态结构、检测心腔容积、评价右心室功能方面具有传统二维超声无法比拟的优点,有助于判断心肌梗死患者预后,以争取早期处理、降低死亡率。RT-3DE是未来超声技术发展的方向,虽然还存在着一些不足之处例如分辨率还有待提高、图像角度较局限、成像易受患者的声窗和呼吸干扰等,但我们相信RT-3DE能够在临床上发挥更大的作用。

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