胫腓骨骨折4种固定方法的比较①

张跃田

(山西省运城市卫生学校附属医院 山西 运城 044000)

胫腓骨干骨折在长管状骨折中最常见,成人以胫腓骨干双骨折多见,儿童以胫骨干骨折最多,胫腓骨干双骨折次之,腓骨干骨折少见。胫腓骨骨折的治疗原则,主要是恢复小腿长度和负重功能[1]。胫腓骨骨折的治疗方法众多,主要有手术治疗与非手术治疗2种。手术治疗又分钢板、外固定支架偏心固定及交锁髓内钉轴心固定,非手术治疗主要为管型石膏及支具或小夹板固定等,这4种固定法各有其长短。本人总结2000年1月至2010年12月采用AO加压钢板、单臂外固定支架、交锁髓内钉及管型石膏4种方法治疗胫腓骨骨折574例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共574例,男362例,女212例。致伤原因:车祸伤322例,重物砸伤174例,跌伤40例,坠落伤38例。其中开放性骨折244例,陈旧性骨折76例。

1.2 治疗方法

骨折类型及固定方法见表1。

2 结果

疗效及并发症:本组574例获得随访,时间6个月～3年,平均18个月。疗效标准[2],优201例,良231例,差142例。各治疗方法及相应疗效见表2,主要并发症见表3。

3 讨论

每例骨折都各具有特殊性,故决定手术还是非手术治疗,应根据每个病人的具体情况,对所选择治疗方法的利弊进行客观判断,这要求术者有一定的临床经验和较高的判断能力。掌握和了解这种能力比手术技术更为重要。Hoag1und和States根据造成创伤的原因,将胫骨骨折分为高能性和低能性,并发现这种分类有助于评价预后。Suman发现:胫骨骨折部位的移位超过胫骨宽度的50%,是发生延迟愈合和不愈合的主要原因。骨折部位粉碎超过50%,一般认为是不稳定的,常由高能创伤引起,并伴有严重的开放性或闭合性软组织损伤。对有水肿或过胖的肢体用石膏很难维持骨折对线。对于不稳定性、粉碎性或阶段性骨折、双侧胫骨骨折,合并同侧股骨骨折的病人,Bone和Johnson建议采用内固定治疗,对于大部分开放性骨折,骨折合并骨-筋膜室综合征及骨折合并血管损伤者,手术治疗仍是目前常用的方法[3]。笔者认为对移位的低能型胫骨骨折多采用闭合复位管型石膏固定,对于开放性骨折伴有软组织缺损或感染者,则以用外固定架固定暂时处理软组织,而对于软组织条件好者,则一般采用切开复位内固定的方法。

表1 574例胫腓骨骨折的类型与治疗方法(例)

表2 4种治疗方法及其疗效(例)

表3 4种治疗方法及主要并发症(例)

本组资料显示,交锁髓内钉具有较高优良率,且并发症较低,故有人认为交锁髓内钉是长管状骨干骨折治疗的金标准[4]。而用钢板固定则优良率较低,且并发症较高,尤其易引起骨折延迟愈合或骨不愈合。从生物力学原理考虑钢板对长骨干的固定为偏心性固定,不及轴心固定的交锁髓内钉牢靠合理,术中钢板固定需剥离较多软组织及骨膜,对血运影响较大。交锁髓内钉属中央型内夹板式固定,也是应力分享式固定[5],通过远近端交锁钉的固定,可以恢复胫骨长度,对多节段粉碎性骨折根据骨折类型可通过小切口直视下复位,也可通过X光机透视下闭合复位,有很好的防旋转、防短缩作用,可用于膝下7cm至踝上4cm的轴向不稳定性骨折。而且穿针远离骨折端,充分重视保护骨折处的骨膜和软组织血运-即BO(Bio-Logica1 Osteosynthesis)生理的、合理的接骨术的观点[6]。但是,交锁髓内钉治疗胫骨干骨折的兴起使得一些外科医生将其应用范围扩大至更靠近近端和远端的胫骨骨折,因而在胫骨近侧1/3段骨折应用交锁髓内钉治疗所产生对线不良已成为常见的问题。故仍应强调对于胫骨上端骨折来说“L”型支撑钢板的效果优于其他固定方法。腓骨干骨折没有必要行内固定,但可用于稳定其他结构;腓骨骨折内固定可提高髓内钉治疗的胫骨远侧1/4段骨折的稳定性,尤其当胫骨骨折与腓骨骨相同平面时尤为必要[7]。另外外固定架的使用使其与皮肤软组织之间留有一定空间,解决了骨折固定与软组织损伤处理之间的矛盾,换药简单方便,而且可早期功能锻炼,有利于肢体消肿及关节软骨的营养,减少了关节僵硬,肌肉萎缩,骨质疏松等“骨折病”的发生[8]。外固定架应做为胫腓骨开放性粉碎性骨折治疗的首选。

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