剖宫产产后出血的干预治疗

(沈阳维康医院妇产科 沈阳 110021)

产后出血是导致产妇死亡的主要原因,而出血是剖宫产术中最常见的并发症,也是威胁产妇生命的一种重要危险因素,随着剖宫产率的不断上升,寻找一种能防止剖宫产术中发生难治性产后出血、避免子宫切除的方法越发重要。

1 临床资料

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月期间共收治晚期产后出血12例(我院剖宫产术后2例,基层医院剖宫产术后10例)。患者年龄22～31岁,平均年龄26岁,初产妇10例,经产妇2例。晚期产后出血诊断标准见参考文献[1]。胎膜早破2例,臀位2例,巨大儿1例,胎儿窘迫1例,活跃期阻滞1例,瘢痕子宫1例,外院转入手术指征不详者4例。

1.2 发病情况

术后1周内发生产后出血1例,1～2周6例,＞2～3周3例,＞3周2例。12例患者平均出血量均在500mL以上,3例阴道反复出血,5例失血性休克。12例患者血红蛋白均下降,90～110g/L2例,60～90g/L6例,＜60g/L4例。入院时体温正常11例,发热1例。

2 结果

2.1 病因

本组病例入院后经B超检查、病理检查、盆腔血管数字减影血管造影(DSA)影像检查,结果显示晚期产后出血的原因,见表1。子宫假性动脉瘤引起失血性休克4例,子宫切口感染、裂开引起失血性休克1例。

表1 产后出血的原因

2.2 治疗方式

12例患者全部治愈,均采用宫缩剂、广谱抗生素治疗。7例患者行输血治疗,最多输血1500mL。6例患者B超检查提示宫腔有强回声或杂乱回声,行清宫术。1例患者因胎膜早破行剖宫产,术后感染,术后2周经剖腹探查,发现子宫切口左侧角部感染、裂开伴腹腔积血,行子宫全切除术。5例患者B超检查提示子宫峡部混合性团块,其中3例患者见有血流回声,考虑假性动脉瘤可能,该5例患者经DSA造影提示假性动脉瘤,经双侧子宫动脉栓塞治疗,未再出血。

3 讨论

3.1 出血原因

剖宫产术后晚期产后出血诊断的关键是寻找出血原因。本文12例患者中5例为假性动脉瘤引起,且出血迅猛,平均出血1500mL。动脉损伤破裂后在周围组织形成局限性搏动性血肿,以后逐渐被增生的纤维组织所包围,从而形成假性动脉瘤[2]。剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤的发生可能与以下因素有关:子宫切口角部的撕裂伤,损伤血管或血管部分断裂,缝合时穿透血管壁,仅用可吸收线而未用丝线单独结扎;继发感染后,子宫切口局部缝合过紧过密影响血供致缺血性坏死,炎症侵袭血管壁致部分损伤。另外,子宫复旧不良,蜕膜残留、子宫切口感染裂开、子宫内膜炎均可引起晚期产后出血。

3.2 治疗

剖宫产术后晚期产后出血一般先行缩宫素、抗生素、输血等治疗。结合B超检查作相应处理,疑宫腔内有残留物或积血块时,在B超监护下行清宫术。对于B超检查提示假性动脉瘤或可疑者,应尽早行血管介入栓塞治疗,它是治疗重度或难治性产后出血的一种有效方法,成功率可达96%以上[3],避免了子宫切除对产妇造成的痛苦。选择新鲜的明胶海绵颗粒作栓塞剂是安全的,一般栓塞后2～3周明胶海绵可被血管吸收,血流复通,不致出现盆腔器官坏死。

3.3 预防

严格掌握手术指征,切口选择适当,避免切口撕裂,切口缝合松紧疏密适度,如有子宫血管的损伤应用丝线单独缝扎;术中注意胎盘、胎膜娩出是否完整,术中发生宫缩乏力性大出血者,术后尤应注意观察子宫复旧情况,避免晚期产后出血的发生。防治产褥期感染,术后鼓励产妇尽早下床活动,有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版(中册).北京:人民卫生出版社,1999:873.

[2]B—Lynch C,CokerA,Lawal AH,et a1.The B—Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage∶an alternative to hysterectomy five Cases reported[J].Br obstct Gynaecol,1997,104(3)∶372～375.

[3]张渺,金燕志.前置胎盘剖宫产时环形间断缝合止血方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):93～94.