超声与透视相结合行经皮肾穿刺造瘘术的临床价值

温 锋，华树成，卢再鸣，张 军，郭启勇

（1.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004；2.吉林大学第一医院放射科，吉林 长春 130012）

经皮肾穿刺造瘘术（Percutaneous nephrostomy，PNT）是一种以微创方法来达到解除上尿路梗阻、建立暂时或永久通道以及尿流改道目的的临床治疗手段。常用的穿刺引导方式包括X线透视定位、CT定位和超声定位引导。2008年笔者开始对上尿路梗阻的病例采用超声与X线透视相结合引导下行PNT，并取得了满意的效果。

1 资料与方法

收集我院2009年1月～2010年6月间行PNT患者53例，其中男22例，女31例，年龄35～87岁，平均60.9岁。单侧梗阻10例，双侧梗阻43例。双侧梗阻病例均表现少尿或无尿。所有患者超声或MRI证实肾盂积水或积脓，双侧梗阻病例并行肾图检查。超声测定集合系统分离约0.8～8.2cm。术前双侧梗阻患者血肌酐为374～1028μmol/L，平均713.5μmol/L。本组病例中肾积脓1例，肾多发结石并积水2例，输尿管结石并感染6例，泌尿系结核1例，晚期盆腔肿瘤致双肾积水37例，盆腔术后输尿管损伤3例，腹膜后纤维化2例，肾移植术后肾盂积水1例。在输尿管逆行插管失败后或不能手术者，采用在超声与透视结合引导下行PNT。

应用超声诊断仪（TERASON 2000，泰圣公司，美国）和DSA（Artis Zee Ceiling，西门子公司，德国）设备，选用频率为3.5MHz的凸阵探头。先由超声确定穿刺角度和深度，穿刺点常选择腋中线肋弓下或腋后线第12肋缘下。常规消毒、铺巾后，以2%利多卡因局部皮下浸润麻醉，在超声引导下以5F门静脉穿刺针（DLPN，Cook公司，美国）穿刺扩张的肾盂集合系统，成功后退出针芯，抽出淡黄色液体。在DSA透视下注入稀释的离子型造影剂 （76%复方泛影葡胺注射液，上海旭东海普药业有限公司），造影证实为肾盂内后沿穿刺针外套管送入0.035inch导丝，并沿导丝置换入8F猪尾巴外引流管 （Bard公司，美国）于肾盂内，最后造影确定引流管位置及通畅情况。术毕固定、包扎，返回病房。术后均常规给予抗生素抗感染治疗3天。术后观察引流液的性状、数量，3～5天后带管出院，6个月后给予更换引流管。

2 结果

本组53例患者共穿刺58个肾脏，其中右肾30例，左肾22例，同时行双侧穿刺3例。一次穿刺成功率为96.6%（56/58），2例失败而行对侧肾盂穿刺。共留置造瘘引流管56枚，造瘘置管成功率100%（56/ 56）（图1～4）。术后造瘘管均引流通畅，血液生化检查肌酐逐渐降低。出院时血肌酐为54～437μmol/L，平均214.7μmol/L，其中17例患者的肌酐恢复正常。

本组全部病例均无严重并发症发生。其中29例患者穿刺造瘘后引流尿液出现一过性肉眼或镜下血尿，2例出现肾周血肿。减少活动及卧床后均自愈。9例出院后3个月内发生不同程度的引流管堵塞，给予引流管冲洗及导丝通管、换管后缓解。4例出院后引流管脱落而重新穿刺置管。

3 讨论

从1955年Goodwin提出PNT的方法即X线定位盲穿PNT技术开始，经过半个多世纪的摸索与实践，随着介入技术和器材的不断进步与完善，使得这项技术越来越准确和安全[1-2]。它不仅提高了上尿路疾病的诊断水平，而且许多上尿路疾病的治疗不再单纯依赖开放性手术，降低了风险，延长了患者的生存时间[3]。常用的穿刺引导方法有X线透视定位、超声定位和CT定位引导。X线透视引导的优点是定位准确，图像清晰。其仅能提供平面图像，上下位置关系精确，但前后位置关系基本上靠经验来确定；需注射造影剂显示肾集合系统，这对肾功能损害的病例有一定的风险，而且X射线对人体健康的影响较大。超声定位PNT临床早有报道[4]，其优点在于能够连续实时监测穿刺进针及置管的全过程，随时调整角度和深度以达到最佳效果[5]。它增加了经皮肾穿刺的灵活性和准确性，减少了操作过程中的副损伤，并且对人体健康无辐射。有文献报道，超声引导下PNT的首次插管成功率可达94.6%[6]。但是超声定位引导对技术要求较高，对无肾积水的病例定位穿刺较困难；不能清晰显示器械尖端，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤甚至穿孔[7]。而且，超声监视容易造成导丝、引流管留置时的失败[8]。

超声与X线透视相结合进行PNT，很好地发挥了二者的优点。超声引导下穿刺的灵活性和准确性均较高，避免了X线或CT引导下的高辐射，而且对于肾盂扩张不明显者仍有较高的穿刺成功率。本组超声引导穿刺肾盂的成功率为96.6%，与文献报道相似[9-10]。超声引导穿刺成功的关键是准确确定穿刺的目标及路径。一般需要选择肾外凸缘后方的无血管区进入，同时要求选择最短的穿刺路径。为了避免超声的声束厚度伪差，进针的方向应选择积水左右径中点平面，这样可进一步提高穿刺的成功率[10]。本组病例中，集合系统分离<1.0cm者也能顺利完成穿刺。

肾盂穿刺成功后，X线透视下采用传统的Seldinger技术进行导丝、导管的留置操作。这样既增加了置管操作的准确性，又避免了单纯超声引导下导丝和引流导管留置时的失败。本组透视下造瘘引流管的留置成功率为100%。透视下可以直观地观察到导丝和引流管的位置、深度，监视引流管沿导丝留置的整个过程。操作中应注意导丝尽量深入肾盂或输尿管内成袢，防止置入引流管时导丝脱落。同时，留置引流管时亦应注意确认其前端沿导丝进入肾盂内之后再留置成袢，避免引流管侧孔部分未完全进入肾盂内而致留管失败。当置管操作困难时，适当的变换透视投照的角度，使导丝在穿刺路径上完全展开，将会减少置入引流管时的难度。

一般来说，PNT比较安全，手术死亡率低于0.3%。不需要特殊治疗的轻度并发症发生率约为15%～25%，而严重并发症的发生率仅为4%左右[11-12]。常见的并发症包括出血、肾周血肿、血尿；感染、发热；邻近脏器损伤；造瘘管脱落、堵塞、移位或拔除困难；尿液外渗等。实际上，任何患者PNT术后均可发生一过性出血[11]。一般以肉眼血尿多见，多数在一周内消失[1]。部分病人可出现肾周血肿，如果无症状和进展，亦不需要特殊处理。本组中有29例患者术后出现了一过性出血，2例出现肾周血肿，均未予特殊治疗而好转。部分患者可能因尿液成分导致引流管堵塞，注意多饮水保持引流通畅是非常必要的。严重堵塞者则需要冲洗、导丝通管甚至换管。本组中9例引流管堵塞者按此处理后好转。PNT术后必须加强引流管的护理，如果发生引流管脱落，部分患者可经原窦道置入引流管，否则需要重新穿刺置管。

总之，超声与透视相结合行PNT，很好地发挥了二者的优势，快速、安全、微创、有效且并发症少，值得临床推广应用。

[1]张铭斌，岑和.经皮肾穿刺造瘘术[J].福建医药杂志，2006，28（2）：123-125.

[2]经翔，丁建民，王克明，等.超声引导经皮穿刺肾造瘘术治疗肾积水的临床分析[J].中国超声医学杂志，2008，24（5）：472-474.

[3]田建华，李瑾宜，艾宁，等.CT引导与超声引导下经皮穿刺肾造瘘术的比较[J].中国现代医学杂志，2006，16（4）：625-628.

[4]Zegel HG,Pollack HM,Banner MC,et al.Percutaneous nephrostomy:comparison of sonographic and fluoroscopic guidance[J].Am J Roentgenol,1981,137(5):925-927.

[5]王众，唐缨，武红涛.彩超引导下经皮肾穿刺造瘘术的临床应用[J].影像技术，2010，4：53-55.

[6]Skolarikos A,Alivizatos G,Papatsoris A,et al.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy performed by urologists:10-year experience[J].Urology,2006,68(3):495-499.

[7]周铁，高新.超声引导经皮肾镜取石术[J].中华超声影像学杂志，2003，11（12）：765-766.

[8]季正标，王文平，张晖，等.超声引导下经皮肾造瘘的临床价值探讨[J].中国医学影像技术，2003，19（5）：624-625.

[9]许春梅，刘刚，万里凯，等.超声引导在经皮肾造瘘术中的应用价值[J].中国超声诊断杂志，2006，7（6）：433-434.

[10]高小峰，孙颖浩，来丽丽，等.超声引导经皮肾穿刺造瘘术（附110例报告）[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（5）：310.

[11]Dyer RB,Regan JD,Kavanagh PV,et al.Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique:step by step[J]. Radiographics,2002,22(3):503-525.

[12]Ramchandani P,Cardella JF,Grassi CJ,et al.Quality improvement guidelines for percutaneous nephrostomy[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12(11):1247-1251.