螺旋CT对十二指肠憩室及其并发症的诊断价值

边彦文 梁广路

随着螺旋CT在腹部检查中的应用日益广泛，在扫描中意外检出十二指肠憩室的机会也日渐增多。为探讨螺旋CT扫描对检出十二指肠憩室的价值，及十二指肠憩室与胆胰疾病的关系，我们对近几年来所做的腹部扫描患者进行总结、筛查，并对相关病例做回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取自2008年10月至2010年10月我院共做腹部CT扫描2 325例，发现十二指肠憩室70例，其中男44例，女26例;年龄30～77岁，平均年龄57.4岁;其中多发憩室2例;伴发胆道结石25例，伴发胰腺炎2例。全部病例均做上消化道造影或内窥镜证实。

1.2 临床表现 上腹疼痛36例，伴发恶心4例，不同程度黄疸16例，发热12例，20例无任何临床症状。

1.3 扫描方法 使用东芝单排螺旋CT，扫描前10～15 min饮清水500～800 ml，10例做了平扫加二期增强扫描，60例只做平扫。扫描参数:120 kV，250 mA，5 mm层厚，发现病变时层厚减至2 mm。增强扫描时使用非离子型碘剂，浓度300 mg/100 m l，使用高压注射器，注射速率3 m l/s，注射总量80～100 ml。扫描图像传入后处理工作站，有选择性做冠状面重建。

2 结果

2.1 CT表现 憩室部位:位于距十二指肠乳头2.5 cm内61例(85.1%);位于十二指肠降段与水平段移行区6例，位于十二指肠球与降部交界区3例。全部憩室均突向十二指肠环内。憩室大小:憩室最大径小于1.0 cm者2个;1.0～2.0 cm者38个;大于2.0 cm者32个，其中2个憩室最大径达5 cm。憩室形态、密度:均表现为向十二指肠环内突出的类圆形囊袋状影，憩室内多数含有气体。表现为含气-液平面的囊袋状影42个;不均匀的气、液混杂影6个，仅含气的囊状影13个，全部为液性的囊袋状影9个。

憩室合并胆道结石25例(35.7%)。包括单纯性胆囊结石11例，胆总管下端结石8例，肝内胆管结石3例，胆囊、胆道多部位结石3例。胆总管非结石性扩张(管径大于1.0 cm)有20例。急性胆囊炎4例，均合并有胆道结石。憩室合并急性胰腺炎2例。

2.2 其他检查 70例十二指肠憩室均经其它检查手段证实。上消化道低张双重对比造影62例，其中有2例上消造影分别发现两个憩室，而CT扫描仅发现1个;内窥镜证实8例。有12例做了手术切除。

3 讨论

十二指肠憩室是由部分肠壁局限性向外扩张形成的突起［1］，多发生于十二指肠降部内侧壁。发生于十二指肠乳头周围2.5 cm范围内最常见，称之为十二指肠乳头旁憩室(juxta papillary diverticulum，JPD)，本组病例该部位憩室占85.1%。这与该部位肠壁的肌层发育相对薄弱、又是胆管胰管的汇合处有关。加之oddi氏括约肌的不断收缩牵拉，导致肠壁局限性向外疝出［2］。十二指肠憩室老年人居多，而30岁以下的年轻人很少出现，本组病例平均年龄为57.4岁。这与老年人肠壁平滑肌张力降低有关。

十二指肠憩室并不少见，尸检中其发生率可高达26%［3］。临床检出手段主要有上消化道造影、纤维胃镜、逆行性胰胆管造影(ERCP)、CT扫描等，各种检查方法的阳性率各家报导并不一致。一组报导，螺旋CT对十二指肠憩室的检出率达18.75%，本组2 325例CT扫描患者中，发现憩室70例，阳性率仅为3%，统计出现较大差异，可能与检查方法有关。本组病例CT检查前全部是在肠道自然生理状态下完成的，即未禁食、未做低张、未服阳性造影剂。这可能对憩室的检出产生一定的影响。当然，正确认识十二指肠憩室的CT征象，也有助于及时发现病变。十二指肠憩室表现为突出于十二指肠腔外的局限性囊袋状影，多位于胰头与十二指肠降部之间。由于其内容物的不同，囊袋内可为液体密度，也可完全被气体充填，而呈气-液相间的混杂密度或形成气-液平面，是十二指肠憩室最常见的，具有特征性的表现。但应指出，正常十二指肠肠腔内也可存在少量气体，不可误认为是憩室，应结合肠壁是否局限性外突仔细甄别。当一般横断扫描不能明确诊断时，及时做局部薄层扫描并做冠状或斜冠状重建，从不同角度判断是肠管迂曲还是肠壁局限性外凸，是一种不可缺少的方法。本组病例未和其他检查方法做对照研究，故不能判别不同检查方法之间的差异。但本组的70例阳性病例中有62例进行了上消化道造影低张双对比复检，全部为阳性结果，且有两例分别检出2个憩室，说明上消化道低张双重对比造影对十二指肠憩室的检出率高于普通螺旋CT扫描。

单纯十二指肠憩室特别是直径小于20 cm的憩室，很少出现临床症状，症状的出现多数是由于憩室伴发周围炎症或伴发的胆、胰疾病引起［4］。本组病例也充分证明了这一点。憩室周围炎的发生与憩室的直径呈正相关。另与憩室基底部的宽窄有一定关系，基底部越窄，食物越容易在憩室内滞留，伴发憩室周围炎的机会就越多。憩室与相邻结构分界不清，周围脂肪层变模糊，是诊断憩室周围炎的重要征象。

十二指肠憩室与胆道结石的发生有密切的关系。有报道总结了794例胆结石病例，有70%原发胆管结石患者和25%的胆囊结石合并胆管结石患者存在十二指肠憩室。明显高于对照组［5］。本组十二指肠憩室病例中有25例(35.7%)发现胆道结石。

十二指肠憩室伴发胆道结石的原因主要是因为憩室直接压迫壶腹部，造成该部位胆管狭窄，胆汁长期淤积和浓缩而形成结石。Kimura等［6］也认为，胆管结石的形成不是憩室继发胆道炎症引起，而主要是憩室压迫的结果。

十二指肠憩室与胰腺炎是否存在相关性目前尚有争议，一般认为十二指肠乳头周围憩室的长期压迫和炎性刺激可导致缩窄性乳头炎和oddi氏括约肌的闭锁不全，从而引起胆汁反流和胰液的引流不畅，从而伴发胰腺炎。本组70例十二指肠憩室中，仅2例伴发胰腺炎，因病例较少不具统计学意义。

1 裘法祖主编.外科学.第4版.北京:人民卫生出版社，1998.453.

2 杨小庆，龚永驰，邵华，等.十二指肠乳头旁憩室综合征影像学诊断价值的研究.临床放射学杂志，2004，23:309-312.

3 代小思.对十二指肠憩室形成原因的探讨.中国临床解剖学杂志，2009，27:532-534.

4 胡琼舸.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.国际消化病杂志，2006，26:32-34.

5 孙典学，李文华，杨世锋，等.多层螺旋CT对十二指肠乳头旁憩室的诊断价值及临床意义.中国中西医结合影像学杂志，2007，5:113-115.

6 KimuraW，NagaiH.No significant correlation between histologic Changes of the papilla of vater and J uxtapapillary diverticulum.Special reference to pathpgeneasias of gallastoneas.Scand J Gaas-Troenterol，1992，27:951.