经尿道等离子体双极电切术治疗高龄及高危前列腺增生疗效观察

李辉华 陈宁 邓助朋 刘东彪 陈结能 周晓凡

我院2005年6月至2010年10月，采用经尿道等离子体双极电切术(TUPKVP)治疗高龄及高危前列腺增生(BPH)58例，疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，年龄75～94岁，平均年龄79岁;

病程2～16年，平均8年。术前均有排尿困难症状，国际前列腺症状评分(IPSS)20～30分，平均25分;术前最大尿流率(Qmax)3～10 ml/s，平均 6.2 ml/s;留置导尿管 25 例，已行耻骨上膀胱造瘘5例，曾有尿潴留史18例。B超测定前列腺体积35 ～80 g，平均50 g;剩余尿量(PVR)25 ～300 ml，平均105 ml。合并肺部感染21例，支气管哮喘4例，冠心病9例，陈旧性脑栓塞5例，高血压23例，糖尿病12例，肾功能不全13例，肝功能异常5例。按Sohlegel法对BPH患者行手术危险性评价，Ⅰ级15例，Ⅱ级38例，Ⅲ级5例。

1.2 治疗方法 患者取截石位，采用气管内麻9例，采用硬脊膜外腔阻滞麻醉49例。采用英国Gyrus经尿道等离子体双极电切系统，F27外鞘或F24内鞘，30°切割镜。电切功率160 W，电凝功率80 W。采用0.9%氯化钠溶液流筒连续冲洗，流筒高于手术台约60 cm。经尿道插入电切镜，依次观察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱内有无病变，双侧输尿管开口位置及膀胱颈至精阜的距离，以及前列腺各叶增生的情况。切割方法视腺体大小而定，先于6点处作纵形切割标志沟，切除腺体达包膜，并以此为标志切除中叶，形成一通道;再于12点处切除腺体，然后自上而下切除侧叶并对5、7点前列腺动脉进行确切电凝止血。对高危患者，仅于5～7点切除少量前列腺组织，形成一条排尿通道。术中采用心电监护、血氧分压测定、血糖测定等检测方法进行监测。因本组患者耐受力差，手术风险高，术中密切观察患者生命症指标是否平稳来决定采用切除前列腺方式。监测指标平稳患者采用切除全部增生腺体或切除中叶和部分侧叶，高危患者则采用单纯切除5～7点切除少量前列腺组织，形成一条通畅排尿通道的办法，尽量缩短手术时间。

2 结果

29例患者完整切除增生的腺体，17例患者切除中叶和部分侧叶，12例高危患者则采用单纯切除6点和12点部分前列腺组织，形成一条通畅排尿通道。手术时间30～100 min，平均60 min。术中平均出血量150 ml，无输血病例。术后1～3 d尿液转清，7～10 d拔管。拔管后排尿通畅。出现暂时性尿失禁2例，经对症治疗1～2周后好转。出现继发性出血5例，出现尿道口粘连狭窄4例，未发生电切综合症、永久性尿失禁等严重并发症，无1例死亡。术后随访1～24个月，IPSS评分8分，最大尿流率 14.8 ml/s。

3 讨论

经尿道前列腺电切术(TURP)是泌尿外科治疗BPH的“金标准”，单极TURP中创面凝固层厚度为0.1～0.3 mm，止血效果差，术中出血不易控制［1］。由于冲洗液是葡萄糖或甘露醇，但手术时间过长，冲洗液经手术创面吸收，易引起血容量过多和血钠稀释，约有2%发生前列腺电切综合症(TURS)［2］。

等离子双极汽化同时兼有TURP电切袢的准确切割和经尿道前列腺汽化电切术(TUVP)汽化袢的汽化止血两大功能，其特点有:(1)低温切割，表面温度低于90°C;(2)高频电流只在局部形成回路，热穿透有限，能有效地防止闭孔神经反射;(3)0.9%氯化钠溶液作递质，能防止TURS的发生;(4)有一定的“包膜识别”功能，可有效减少包膜损伤，同时双极电凝能提高凝固效率［3］。这些特点保证了TUPKVP手术的安全性，减少并发症发生。TUPKVP既能快速汽化切割组织，又有显著的凝固作用，减少创面水分的吸收，能有效预防稀释性低钠血症的发生，解决了水中毒这个主要问题，提高手术的安全性，扩大了TUR手术适应证，特别有利于部分并发糖尿病和心血管疾病的高危及高龄患者进行手术［3］。

通过本组高龄及高危BPH患者TUPKVP术的回顾总结，我们有如下体会:(1)充分做好术前围手术期的准备。因高龄及高危BPH患者几乎都有心肺或其他系统的并发症，术前检查许多指标不太正常，手术风险较大。围手术期应与内科相关科室密切配合，进行调整，加强营养支持治疗，改善机体一般状况。术前作风险评估，并与患者及其家属进行良好的沟通，共同分担手术风险。注意手术前细节的处理，如并发慢支、肺气肿的患者术前注意保暖，合理应用抗生素;原有神经系统疾病的患者常规做尿流动力学检查以排除神经源性膀胱功能障碍，避免术后手术效果不理想，提高手术成功率。(2)改良手术方法，尽量缩短手术时间。因高龄及高危BPH患者手术耐受力差，有时虽监测显示各项生命指标无明显异常，但手术操作时间延长，易出现心肺的并发症。我们一般均把手术时间控制在60 min以内，对腺体较大的高龄及高危的患者，一般先切除6点前列腺组织，形成一排尿通道，再切除中叶前列腺。如果患者一般情况稳定，再切割12点前列腺组织。12例高危患者手术中切除了5点到7点的前列腺组织，切割组织约10～15 g，尽量在40 min以内完成手术，术后效果良好。有研究采用低重量前列腺电切治疗88例BPH患者，平均切除前列腺重量仅5.8 g，症状改善者44%，说明姑息性手术治疗对高龄及高危BPH患者有一定疗效［4］。(3)注意术中冲洗液温度和速度，我们一般应用等温度0.9%氯化钠溶液冲洗以及调整合适的冲洗液高度。有报道高龄患者宜采用等温度液冲洗，文献报告低体温患者心肌缺血发生率为36%，术中大量低温冲洗液可使患者体温下降，从而使血管阻力增加，平均动脉压上升，心排量降低，这些因素会增加老年患者心血管疾病发作的危险性。体温下降也会引起进行性血小板减少，抑制血小板凝聚，从而引起凝血功能障碍，导致术中、术后出血增多［5］。另外冲洗液高度应保持到能维持视野的最低程度，尽量减少液体因压力过大而吸收，减少心衰的不良事件的发生。对心功能欠佳的患者也可采用上半身提高体位。

总之，对高龄及高危的BPH患者，因绝大部分患者有并发症或有手术相对禁忌症，手术风险相对较大，应尽量避免开放手术。但只要我们做好围手术期的准备，改良术中的操作，调整术中的冲洗环境，尽量缩短手术时间，必要时与内科相关科室协助监护，TUPKVP术还是治疗高龄及高危BPH患者理想可行方法之一，能有效解除患者排尿困难，提高患者生存质量。

1 Donovan JL，Peters TJ，Neal DE，et al.A randomized trial comparing transurethral resection of the prostate，laser therapy and conservative largment:the clasp study.J Urol，2000，164:65-70.

2 Virdi J，Kapasi F，Chandrasekar P，et al.A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the prostate.J Urol，2000，163(4 Suppl):268-269.

3 余良，刘春晓，张凤林，等.经尿道双极气化治疗前列腺增生的疗效观察(附50例报告).临床泌尿外科杂志，2001，16:450-452.

4 王静泉，王界宇.经尿道前列腺部分切除术后联合经尿道电化学方法治疗高危前列腺增生.河北医药，2009，31:690-691.

5 叶敏，陈达华，康健，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响.中华泌尿外科杂志，2003，23:418-419.