重型颅脑损伤临床治疗观察

戴缤 胡志强 黄辉 关峰 朱广通

随着交通和建筑事业的发展，颅脑损伤患者逐年增多。重型颅脑损伤的伤情重，病死率高，是颅脑损伤治疗的难点。如何降低其病死率和致残率，一直是神经外科医生研究的重点。现将我科2008至2010年收治的76例重型颅脑损伤总结归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例患者中，男57例，女19例;年龄19～72岁，平均年龄(48±9)岁;受伤至入院时间1～15 h，平均3.8 h。受伤原因:车祸伤43例，打击伤21例，坠落伤12例;着力部位:颞顶部47例，额部16例，枕部13例。

1.2 临床表现 76例患者均为格拉斯哥昏迷(GCS)评分3～8分，均经颅脑CT扫描确诊。其中双瞳孔散大18例，超过2 h 8例，单侧瞳孔散大35例;诊断为单纯原发性脑干损伤6例，有局限性脑挫裂伤54例，脑挫裂伤合并颅内血肿34例，单纯颅内血肿26例;有去大脑强直或去皮层强直发作5例，发生抽搐21例，生命体征不稳定6例，其中呼吸停止2例。

1.3 治疗 患者入院后立即通畅呼吸道，必要时行气管切开或呼吸机辅助呼吸，有手术指征的积极早期进行手术治疗，开颅清除血肿及失活脑组织，需要时去骨瓣减压。术后进行颅内压(ICP)、肝肾功能监测，给予脱水降颅压、激素、醒脑、神经细胞活化剂等综合治疗，控制血糖，并维持其电解质及酸碱平衡，有效防止消化道出血，保证热量并间断予以白蛋白提高机体免疫力，早期使用有效抗生素，有抽搐者行抗癫痫治疗。76例患者中，行手术治疗49例，其中去骨瓣减压11例，去骨瓣者均为脑组织有明显挫裂伤，充分内减压后颅内压有再增高趋势的或术前脑疝诊断明确患者;气管切开22例。

1.4 疗效判定 根据GCS预后评分法。

2 结果

76例重型颅脑损伤的患者中，死亡11例，病死率14.5%。恢复良好27例，中残21例，重残13例，植物生存4例。其中双侧瞳孔散大超过2 h的患者死亡6例，重残2例;少于2 h的患者恢复良好，中残8例，无死亡者。患者死亡的主要原因有:单纯原发性脑干损伤2例，脑挫裂伤术后发生难以控制的颅内高压6例，多脏器功能衰竭3例。

3 讨论

目前，重型颅脑损伤的患者越来越多，其病死率和致残率均很高。有文献报道，入院时GCS评分3～5分的特重型颅脑损伤的病死率超过60%，而 GCS评分3分的病死率接近100%，幸存者甚少［1］。近年来，由于诊断治疗的不断进步，患者的生存率有所提高，本组患者的存活率为85.5%。我们通过对近几年来综合治疗的76例重型颅脑损伤患者的临床资料进行总结，得出以下经验。

3.1 抢救要及时 本组患者中双侧瞳孔散大超过2 h的绝大多数死亡，侥幸存活者均为重残，而时间短的患者恢复良好，充分说明了受伤至接受治疗的时间长短可明显影响患者的预后。所以，对于这类患者要迅速妥善转运，尽可能缩短受伤至确诊治疗的时间，这样可以减少或减轻继发性脑干损伤的发生。对于呼吸困难的患者，要保证呼吸道的通畅，及时吸出呼吸道的呕吐物、血块等异物，必要时行气管插管或切开，维持血氧饱和度在95%以上，阻断因缺氧造成的对脑组织的进一步损坏［2］。

3.2 早期诊断，早期手术 及时行颅脑CT检查以求确诊，对于早期CT无异常或仅有外伤性蛛网膜下腔出血的烦躁患者应密切观察其意识及瞳孔的变化。积极寻找开颅手术的治疗时机，在患者发生脑疝前或脑疝早期即行开颅减压，可以取得满意的治疗效果。急性期的手术指征可以适当放宽，开颅手术指征不应仅仅局限于临床所见和CT检查结果，应综合患者的年龄、受伤机制、神志和瞳孔的变化情况积极进行手术［3-5］。

3.3 重视血压变化情况 颅脑损伤的患者由于ICP升高及机体处于应激状态，血压会出现反射性升高，如果血压下降至正常或正常以下水平，会影响到脑部的血流供应，进而加大脑部血氧的供需矛盾，加重脑损伤。所以，应该密切观察血压的变化，尽量不人为的使用药物干扰血压的变化。

3.4 早期头部或全身亚低温治疗 我们应用头部冰帽、冰毯降温，结合冬眠合剂等药物，对重型颅脑损伤的患者进行了亚低温治疗，取得较好疗效。大量的动物实验和临床应用研究充分证明局部或全身亚低温治疗对外伤性脑损伤有显著的保护作用［6］。亚低温能降低脑细胞代谢，使脑氧代谢率降低，增加脑对缺氧的耐受性［7］。而且，亚低温可以抑制颅脑损伤急性期的高血糖;抑制自由基诱导的脂质过氧化过程，保护血脑屏障减轻脑水肿。

3.5 早期药物治疗 早期短疗程的应用大剂量激素，减轻脑水肿，减少自由基损伤［8］。

3.6 维持电解质和酸碱平衡，控制血糖 重型颅脑损伤的患者，其血钠、钾、磷等绝大多数均不正常，治疗过程中应注意补钾，及时调节晶体液量，及时监测血气情况，积极治疗，可以有效维持电解质平衡;另外，颅脑损伤的患者普遍存在血糖升高，病情越重，血糖升高越明显。有研究证明，高血糖在颅脑损伤的患者中会加重血脑屏障损坏、抑制腺苷生成和释放，导致钙离子代谢异常。早期监测血糖，适当应用胰岛素，可以改善患者的预后。

3.7 并发症的防治 重型颅脑损伤的患者昏迷时间长，容易并发上消化道出血、呼吸道和泌尿系感染、营养不良等情况。而且我们研究体会，并发症同样会使脑功能恢复良好的患者突然病情加重，所以要密切观察，及时处理各种并发症。除此以外，要对患者尽早使用脑细胞活化剂和神经营养药物，尽早使用高压氧及促醒治疗［9］，积极进行功能锻炼等。

总之，对重型颅脑损伤的患者应早期诊断，及时手术，积极治疗，重视抢救过程中的各个环节，抓好各类并发症的处理，最大限度的减少病死率。以上是我们的经验和综合治疗的主要部分，但是由于条件有限，在许多方面如手术时骨瓣大到何种程度、亚低温治疗和高压氧的治疗时机和时间等仍需进一步探讨研究，以求更好的治疗重型颅脑损伤，提高患者的治愈率。

1 杨医通.重型颅脑损伤的诊治体会.河北医药，2010，32:1772-1773.

2 章翔，赵宗为，易声爵，等.重型颅脑损伤合并呼吸障碍的急诊气管切开术探讨(附263例分析).中国急救医学，1991，11:19-22.

3 江基尧.急性颅脑损伤患者外科手术的微侵袭策略.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9:529-530.

4 高翔，许一平.颅脑损伤后并发大面积脑梗死53例诊治分析.中国全科医学，2009，12:2238.

5 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志，2004，20:37-41.

6 Kammersgard LP，Rsamussen BH，Jorgensen HS，et al.Feasibility and safety of inducingmodest hypothermia in wake patients with acute stroke through surface cooling.Stroke，2000，31:2251-2256.

7 王文昭，王琳主编.亚低温对能量代谢的影响.第1版.北京:北京科学出版社，2002.44-50.

8 李红旗，张卓，程钢，等.重型颅脑损伤合并二次脑损伤对预后的影响.临床误诊误治，2009，22:8-10.

9 Neubauer RA，Gottlieb SF.Hyperbaric oxygen for brain injury.JNeuro Surg，1993，78:687-688.