外耳道胆脂瘤治疗分析

穆俊晌 丁秀萍

外耳道胆脂瘤是一种由于各种原因引发外耳道发生脱屑、胆固醇结晶堆积、角化上皮包裹所致的一种慢性炎性疾病，致病原因迄今尚未完全明确，临床并不少见，胆脂瘤病变不仅局限于外耳道，部分病变可侵及外耳道后壁、乳突或鼓室等;我科自2007年2月至2010年6月共治疗病理确诊为外耳道胆脂瘤患者28例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 28例(28耳)中男15例，女13例;年龄6～72岁，平均34岁;病程2周 ～18年，均为单耳发病;听力下降21例，耳闷耳内堵塞感11例，耳内流脓5例，耳痛6例，耳鸣3例，患侧头痛5例，眩晕1例。

1.2 检查 外耳道可见黄褐色上皮角化物或耵聍样团块阻塞，外耳道部分阻塞10例;软组织团块完全阻塞、皮肤糜烂、脓性分泌物外溢13例;外耳道狭窄致病变范围窥视不清5例。

1.3 影像学检查 术前行颞骨CT扫描，28例患者均显示外耳道内软组织影，其中局限在外耳道或伴外耳道骨部轻度扩大10例;破坏外耳道后壁侵入乳突腔13例;外耳道后壁破坏同时伴乳突及鼓室受侵5例。

1.4 治疗方法 根据病变范围和程度，采取不同的治疗方法。局限在外耳道或伴外耳道骨部轻度扩大的10例患者，病变范围小，外耳道尚未完全堵塞，均采用局麻耳内镜下进行，其中6例未作切口，4例行耳内切口，清除病变，将局部肉芽组织一并清除;13例破坏外耳道后壁并侵入乳突腔的，于全麻显微镜下进行，取耳廓后沟后切口，取净病变，磨除病变乳突气房，抗生素充分冲洗术腔，取耳廓软骨重建乳突骨壁，覆以颞肌筋膜，外耳道外段后壁以薄层游离皮片(延长耳后切口取得皮片)修复，术后术腔碘仿纱条填塞，15 d后取出，抗生素纱条术腔换药;5例外耳道后壁破坏同时伴乳突及鼓室受侵，于全麻显微镜下进行，行开放式乳突根治加鼓室成型，以肌骨膜瓣及乳突皮质骨渣填充乳突腔，颞肌筋膜及薄层游离皮片修复外耳道后壁，同时行耳甲腔成型，术中见面神经椎段骨质部分缺损，面神经裸露，水肿1例，周围有肉芽组织包绕，术中细心清除肉芽组织，以浸湿地塞米松的明胶海绵予以保护并以颞肌筋膜覆盖，术后术腔碘仿纱条填塞，常规换药。

2 结果

病变局限采取局麻耳内镜下手术10例，15 d取出碘仿纱条，抗生素纱条换药，术后2周至1个月全部干耳;破坏外耳道后壁并侵入乳突腔13例，于全麻显微镜下行外耳道重建，术后外耳中耳结构接近正常，听力恢复良好，术后发现鼓膜紧张部穿孔1例，二期行鼓膜修补术;外耳道后壁破坏同时伴乳突及及鼓室受侵5例，术后常规换药，1～3个月干耳4例，外耳道口宽畅，1例乳突填充术腔感染，细菌培养为奇异变形杆菌感染，经用敏感药物局部换药，近3个月创面愈合。全部病例随访6个月～2年，无胆脂瘤复发。

3 讨论

外耳道胆脂瘤是一种阻塞于外耳道骨部的含有胆固醇结晶的脱落上皮团块，病变不仅限于外耳道，部分病变可侵及乳突及中耳等，其骨质破坏机制尚未彻底清楚，有学者认为其骨质破坏主要是因为胆脂瘤直接压迫骨质吸收破坏和炎性刺激产生多种酶，使骨质溶解、脱钙侵蚀破坏而引起［1，2］;Holt［3］报道将外耳道胆脂瘤分为3期:Ⅰ期为外耳道骨部局限性表浅小凹，鼓膜未受影响;Ⅱ期为外耳道局部嚢袋形成，骨质破坏严重;Ⅲ期侵及乳突、上鼓室。临床主要表现为耳内闷塞、听力下降、耳内疼痛及耳流脓;检查外耳道可见黄褐色上皮角化物或耵聍样团块阻塞，部分有肉芽组织阻塞，外耳道皮肤糜烂、脓性分泌物外溢;颞骨CT扫描可明确显示病变的大小及侵及范围，28例患者术前诊断明确。

外耳道胆脂瘤由于其生物学行为的侵袭性，决定了其早期诊断、早期治疗的重要性，其治疗原则是彻底清除胆脂瘤，根据病变的大小和侵犯范围做相应处理。当外耳道骨质受到破坏，但无乳突及中耳受侵时，行耳内切口或不作切口，在耳内镜下将胆脂瘤直接清除，方法简单易行，本组10例患者，效果良好;对于破坏外耳道后壁侵入乳突腔，乳突气房暴露的，清除病变，重建外耳道后壁是手术的关键，本组13例患者均取耳廓软骨，覆以颞肌筋膜及薄层皮片，术后干耳快，外耳道形态接近生理要求，1例伴鼓膜穿孔者，二期行了鼓膜修补术，一期手术中能清净病变，彻底冲洗术腔，同期发现并行鼓膜修补则更为理想;外耳道后壁破坏同时伴乳突及中耳受侵的病例，病变较为广泛，必须行常规开放乳突根治术加成型，耳甲腔成型则有利于术腔通气引流，利于干耳，我们体会该术式比原发的中耳乳突胆脂瘤手术要求手术范围更充分，病变清理更到位。本组1例感染患者，考虑可能乳突填充材料不够充分，乳突皮质骨渣抗生素浸泡不彻底所致。

总之，对外耳道胆脂瘤，术前结合影像片全面评估患者的病变特点及侵及范围，采用不同术式，要求具备良好的耳科操作基础，术中细节灵活多变，可收到良好的临床效果。

1 Sapci T.Giant Cholesteatoma of external auditory canal.Ann Otol Rhinol Laryngol，1997，106:471.

2 Amar MS.Clinical and biochemical studies of bone destruction in external ear canal cholesteatoma.J Laryngol Otol，1996，110:534-539.

3 Holt JJ.Ear canal cholesteatoma.Laryngoscope，1992，102:608-613.