压力性尿失禁手术治疗的进展

谢剑鸿

(皖南医学院弋矶山医院妇产科 安徽芜湖 241000)

伴随人口老龄化，老年女性的盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctional，PFD)问题亟待解决。PFD包括盆底脏器脱垂(pelvic organ prolapse，POD)、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、性功能障碍(sexual dysfunction，SD)和粪失禁(fecal incontinence，FI)。其中，压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)给人们的生活带来诸多不变，严重影响人们的生活质量［1］。本文主要介绍盆底的解剖结构及SUI最新的治疗方法。

1 盆底支持结构解剖

女性盆底是指封闭骨盆出口的组织，尿道，阴道及直肠贯通其中。前方是耻骨联合下缘，后方是尾骨尖，两侧是耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。盆底包括脏层腹膜、骨盆内筋膜、肌肉和会阴粘膜组成的盆膈。盆底肌肉、筋膜、韧带、盆腔脏器的筋膜附属物以及会阴共同支撑着盆腔内容物，构成盆底支持结构［2］。盆底的各个部分形成一个整体，共同承担盆腹腔的负荷。

1.1 盆底肌肉 盆底由外向内由3层组织构成(两层为相互部分重叠的两块肌)，外层即浅层筋膜与肌肉(包括1对球海绵体肌、1对坐骨海绵体肌、1对会阴浅横肌和肛门外括约肌);内层为盆膈包括肛提肌和坐骨尾骨肌。两耻骨下支之间张着1张三角形薄板是尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及1层薄肌肉组成，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，成为三角韧带;其筋膜纤维为横行走向，封闭尿生殖裂孔，其肌肉包括会阴深横肌、尿道括约肌(二者一起也成称尿道压缩肌)和会阴前横肌［3］。其内有尿道和阴道穿过。

盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要部分，而在盆底肌肉中，肛提肌起着最主要的支持作用。包括了耻尾肌、耻骨阴道肌、髂尾肌和耻骨直肠肌，这些肌肉是以其在盆底的起、止点而命名。肛提肌附着于肛提肌腱弓，环绕直肠后方，内侧游离缘形成尿生殖裂孔，内有尿道和阴道通过。这些肌肉形成成对的宽厚扁肌群，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状。形成“吊床”样，从侧方“吊”起阴道与尿道［4］。从起始点向两侧延伸，经中线到直肠和尾骨之间的骶脊。肛提肌的内、外面还各覆盖有1层筋膜。内层位于肛提肌上面，又称盆筋膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，上与盆腔脏器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。肛提肌群是2水平阴道侧旁支持结构及盆底“吊床”的主要组成部分［5］。

坐骨尾骨肌起于坐骨棘内面，与骶棘韧带融合，止于骶骨下段外侧缘，起着承托盆底的作用。肛门外括约肌皮下部起于肛门周围真皮和皮下组织，浅部起于会阴中心腱，深部起于直达肛提肌的环形纤维，止于肛门周围的真皮和皮下组织，肛尾韧带［6］。会阴深横肌起于坐骨支，阴部血管外膜(斜行从耻骨弓一边到另一边形成耻骨下韧带和会阴深横肌)，止于梯形肌板，分别有尿道和阴道开口，起到封闭尿生殖裂孔的作用。会阴浅横肌起于会阴深横肌浅部，与会阴中心腱融合，承托会阴深横肌。

1.2 盆腔筋膜和韧带 最表层覆盖肛提肌和盆腔脏器。覆盖肛提肌表面的筋膜称为肛提肌筋膜，盆内许多韧带结构就是由肛提肌筋膜聚集而成。腱弓是延伸自坐骨脊的外侧并向前附着在耻骨下支。在耻骨末端附近，腱弓分成两个部分:盆筋膜腱弓也称为白线，是耻骨宫颈筋膜的起源处，肛提肌腱弓是肛提肌的起源处。肛提肌－骨盆内筋膜可进一步分为耻骨尿道韧带、尿道骨盆韧带、主韧带、子宫骶骨韧带和耻骨宫颈筋膜。耻骨尿道韧带是位于耻骨内下方，连接尿道侧壁和盆筋膜腱弓，起支撑和稳定尿道、阴道前壁的作用。尿道旁的支撑结构称为尿道骨盆韧带，是膀胱颈和尿道近端的主要支持结构［7］。通常所说的“阴道旁缺陷”就是指阴道旁筋膜从腱弓的脱离。

主韧带起自坐骨大孔，骶韧带起自S2－4，形成一扇形结构，两者均环绕终于宫颈，将其悬吊于骨盆侧壁，从主韧带－子宫骶骨韧带复合体的最上方向下延伸至阴道上段。在阴道后壁与直肠前壁之间，临近阴道下方是一层纤维肌性组织，称为直肠阴道隔。他是腹膜腔筋膜在阴道顶端和直肠前壁间的延续。他也是前部加入主－宫骶韧带的复合体，在后部与会阴体融合。

1.3 会阴 会阴膜，以前称为泌尿生殖膈，但是现在被认为并不是1个中间含有肌肉的两层结构，而是1个横跨骨盆出口前半部分的三角形致密纤维肌性组织薄片，这薄片将会阴分成浅表层和深层。会阴膜通过阴道和尿道，对两者起支撑作用。会阴体又称会阴中心腱是位于肛门和阴道之间的肌腱组织，球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、会阴膜、肛门外括约肌、阴道后壁肌层、耻骨直肠肌和耻尾肌均附着于此。

2 盆底的三维结构

盆底是1个三维结构，各部分作为1个整体单位起作用。从里到外，首先是覆盖脏器和邻接侧壁的腹膜。填充腹膜和肛提肌之间间隙的是盆内筋膜。从盆腔侧壁延伸、包绕、附着及稳定所有脏器结构。包括如主韧带－子宫骶骨韧带、耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜在内的所有盆腔韧带与筋膜层。盆内筋膜的下面是1层强健的横纹肌，即肛提肌(耻尾肌、髂尾肌)和尾骨肌，这些肌肉形成一层横过盆腔的肌肉膈，总称盆膈［8］。这些肌肉的中央有1裂隙，尿道、阴道及直肠经此裂隙穿出盆腔，这1裂隙称为肛提肌裂孔。

盆膈的下面是封闭盆腔出口的结构这一间隙呈菱形，前界为耻骨联合，两侧是坐骨耻骨支，后为尾骨尖端。在两坐骨结节之间画1条连线，前为泌尿生殖三角，后为肛门直肠三角［9］。泌尿生殖三角包括会阴膜和会阴深横肌。该肌肉横跨坐骨耻骨支之间的间隙，有尿道和阴道穿过。会阴膜外面是附着在他上面的外生殖器肌肉。肛门外括约肌位于肛门直肠三角区的皮下，后面附着肛尾韧带，前面与会阴浅横肌相融合。

3 女性盆底结构的三腔室概念

现代盆底结构解剖学，从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间脊的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间脊的近端，也称后膀胱膨出［10］。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关。后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出可以掩盖压力性尿失禁的症状，需将膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病;中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征;后盆腔功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。

4 女性盆底阴道支持结构三个水平理论

DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平:顶端支持，由宫骶韧带－主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二水平:水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平:远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端［11］。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出;不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出［12］。不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体。

5 压力性尿失禁的手术治疗的术式

女性压力性尿失禁的标准术式是阴道无张力尿道中段悬吊术和以Burch为代表的耻骨后膀胱颈悬吊术［13］。阴道无张力尿道中段悬吊术因其更微创和易于操作，对多次行尿失禁手术失败的病例，也有较高的治愈率。故临床更为多用。

5.1 阴道无张力尿道中段悬吊带术适应症与禁忌症

5.1.1 适应症:①解剖型压力性尿失禁;②尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁;③压力性尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。

5.1.2 禁忌症:①未完成发育的患者;②妊娠患者;③计划要怀孕的患者。

6 阴道无张力尿道中段悬吊带术

6.1 耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊带术 不同吊带材料、生产厂家有不同的手术名称:阴道无张力尿道中段悬吊术(tension free vaginal，TVT)、前路经阴道悬吊术(anterior intra－vaginal sling，AIVS)、湿必克(SPARC)悬吊带术。由于传统的多股编制的AVIS吊带在术后平均34个月时发生侵蚀的比例明显高于TVT组(8.9%vs 0%)，而治愈率两组比较没有差异，因此不再建议使用多股编制的吊带。耻骨后路经完成的代表性手术为TVT术［14］。TVT术为瑞典的Olmsten于1996年首次报道，迄今为止大量文章提示他是有效、安全的，治疗效果SUI为85%～90%治愈，5%～10%改善，5%无效。7年随诊的治愈率可达81.3%。对混合性尿失禁的治愈率约为80%。耻骨后路经TVT术特有并发症为膀胱穿孔(发生率为0%～25%)、尿道损伤、耻骨后血肿、术后新发急迫性尿失禁。远期并发症有泌尿系感染和吊带侵蚀。

6.2 经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术 经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术(trans－obturator tape，TOT和 tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)等。由于解剖位置的不同，与耻骨后路径的TVT术相比，放置体内吊带类似“U”型吊带更趋平缓。TVT－O治愈率与耻骨后路径的TVT治愈率比较无明显差异，均为90%稍高［15］。经闭孔路径TVT术比耻骨后路径的TVT术手术适应症对以下几种情况更适宜:①耻骨后手术史;②肥胖;③TVT手术不熟练者。而尿道内括约肌障碍引起的压力性尿失禁(ISD)经闭孔路径TVT术效果不佳，这点有别于耻骨后路径的TVT术。

经闭孔路径TVT术与耻骨后路径TVT术并发症相似，但避免了耻骨后路径手术特有并发症——膀胱穿孔，故无需术中膀胱镜检查。闭孔路径TVT术组患者术后疼痛及腿痛的主诉明显较耻骨后路径组多［16］。

6.3 第三代的阴道无张力尿道中段悬吊术 新一代的TVT－secur系统仅有8 cm长度，明显小于耻骨后和经闭孔路径的吊带长度，仅一个切口就能完成手术。但第三代阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT－secur)的临床初步结果显示，和TVT－O的结果比较，成功率低10%。而TVT－secur术的并发症与耻骨后和闭孔路径的TVT术相似。TVT－secur术因为穿刺方法有别于传统耻骨后和闭孔路径TVT术，需要术者有更长的适应时间来掌握这项技术，确切的结论尚需更长期的随访资料得以肯定［17］。

因此，着重介绍上述阴道无张力尿道中段悬吊术(tension free vaginal，TVT)和经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术(trans－obturator tape，TOT和 tension free vaginal tape－obturator，TVT－O)这两种手术的操作的应用解剖。

7 手术操作的局部应用解剖

7.1 耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊带术 耻骨后路径穿刺针穿过尿道旁的盆腔内筋膜进入耻骨后隙，于耻骨和膀胱之间，紧贴耻骨后表面上行。盆腔内筋膜的穿入点位于盆腔筋膜腱弓耻骨起点3 mm，耻骨肌耻骨起点内侧2 mm，肛提肌腱弓耻骨起点内侧1 mm，距中线12 mm［18］。因此，穿刺针未穿过盆膈，而是穿透覆盖尿生殖裂孔的盆腔内筋膜。在耻骨后隙内，较大的髂外血管、闭孔血管神经、副闭孔血管均位于穿刺针的外侧，由腹壁下血管和副闭孔血管发出的耻骨血管紧贴耻骨联合后表面走行，位于穿刺针的前方。因此大血管的损伤并不多见。但耻骨血管与穿刺针距离较近，易于损伤。不过其非大血管，出血多能自止［19］。当穿刺针向盆壁平均轴旋转62°时，针尖朝向髂外血管;旋转75°时有可能损伤闭孔血管和闭孔神经。若向盆壁偏40°就会损伤髂外动脉。因此，穿刺针应与矢状面夹角约为10°，尽量贴近耻骨后方，不随意旋转，否则可能出现膀胱穿孔。

7.2 经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术 经闭孔路径的尿道中端悬吊术穿刺针与尿道矢状面呈45°。绕过坐骨耻骨支上段，紧贴骨面穿透闭孔内肌、闭孔膜、闭孔外肌、大收肌及股薄肌。此路径位于会阴和盆膈的分隔－肛提肌的浅面，未进入盆腔，不会损伤盆内膀胱、血管及神经［20］。仅阴蒂血管和神经与耻骨下支位于同一水平，易发生损伤。但血肿多可自限。若穿刺针角度小于35°，将刺入闭孔外侧区，损伤闭孔血管和神经，造成大出血，故穿刺针与尿道矢状面的角度应严格控制在40°～45°之间。因在闭孔外上方由闭孔管自内向外有闭孔动脉、静脉、神经走行。其中闭孔神经出闭孔后分为前支和后支，前支伴静脉行于短收肌前表面，后支伴静脉行于大收肌前表面［21］。因此，闭孔神经的前、后支损伤常不可避免。所以术后有发生腰腿痛的情况。但因其是神经分支，并非主干，所以症状不会非常严重。

随着压力性尿失禁患者的增加，以及人们对生活质量的日益重视，有盲针穿刺的抗尿失禁盆底重建手术越来越受到人们的重视［22］。因此，对盆腔解剖的熟悉和掌握，是开展此类手术的先决条件，也是成功实施手术，减少手术并发症的必要条件。

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