经腔内三维彩超对先天性子宫畸形的诊断优势

李 洁，栗河舟，樊 慧

(郑州大学第三附属医院超声科 河南郑州 450052)

子宫畸形患者常是在青春期因原发性闭经、腹痛或婚后性生活困难、流产或早产就医时被确诊。因此，及早诊断对于减轻患者痛苦、提高治疗效果具有重要的意义。经腔内三维彩超是目前先进的诊断辅助技术，对诊断子宫畸形具有良好的作用，现就其在临床诊断的应用效果进行整理分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年2月至2011年2月，选择经某院超声科二维超声检查或临床怀疑为子宫发育异常的患者进行腔内三维彩超检查，年龄21～35岁，中位年龄29岁，因不孕或习惯性流产为主诉就诊者25例，因孕前检查就诊者2例，因人流术中发现异常就诊者1例，因无月经来潮就诊者1例，因宫腔镜无法鉴别重度宫腔粘连或单角子宫者1例，余9例为经二维超声检查发现的可疑畸形。

1.2 仪器与方法 采用GE公司生产的 Voluson 730 ProV彩色多普勒超声诊断仪，腔内三维探头频率5～9 MHz。对常规二维超声检查怀疑为子宫发育异常的患者进行经阴道或经直肠的三维超声检查，从矢状面、横断面采集子宫及双附件的容积数据，然后利用3D成像观察子宫的位置、外形，宫壁及内膜回声，宫腔形态。分类方法参照美国生育协会关于苗勒氏管发育异常的分类方法，并把外形符合双角子宫但宫腔形态符合完全纵膈子宫者归类复杂子宫畸形。

1.3 临床最终诊断 按照临床需要，对患者行子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、磁共振等其他检查，然后结合彩超结果，做出临床诊断。

1.4 统计学分析 应用Excel 2003对全部测定结果建立数据库，SPSS 13.0软件包进行数据的统计分析，计数资料采用列联表形式表示并用χ2检验进行分析处理，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 经超声检查患者子宫畸形情况分布 如表1所示，所有患者最终均获得满意的三维冠状切面，其中1例因子宫呈水平位，横切时既可获取子宫冠状面，另3例仅从矢状面采集容积数据不需处理既自动生成满意的三维冠状切面，其余33例通过适当调整取样线弧度并旋转X轴、Y轴、Z轴，可获取清晰的子宫冠状面。子宫内膜越厚三维冠状成像越清晰。其中符合双子宫者3例，纵膈子宫者18例，其中完全纵膈子宫4例(见图1)，不全纵膈子宫14例(见图2)，且有3例合并肌瘤，1例合并息肉，1例一侧宫腔部分粘连，2例左右宫腔大小不对称，单角子宫(见图3)12例，其中残角子宫合并有内膜但与宫腔不相通者3例，有内膜与宫腔相通者2例，合并无内膜型残角子宫者6例，且合并子宫肌瘤、卵巢畸胎瘤、内膜息肉、腺肌症的各1例，其中宫颈管及阴道上段无腔隙结构者1例;双角子宫者2例，子宫形态正常但宫腔下段重度粘连者1例，复杂畸形者(外形符合双角子宫但宫腔形态符合完全纵膈子宫)2例，弓形子宫1例。见图4。

表1 经检查患者子宫畸形情况分布［n(%)］

图4 腔内三维彩超诊断弓形子宫

2.2 经超声检查患者子宫畸形率与其他方法的比较 如表2所示，经腔内三维彩超、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、磁共振对患者子宫畸形进行诊断的正确率分别为 100.00%、66.67%、97.30%、100.00%，差异有统计学意义(χ2=27.108，P ＜0.001)。

表2 经超声检查患者子宫畸形率与其他方法的比较分析［n(%)］

3 讨论

子宫畸形患者常是在青春期因原发性闭经、腹痛或婚后性生活困难、流产或早产就医时被确诊，反复自然流产是子宫畸形患者最常见的主诉，国外文献报道其自然流产率为15%～90%不等［1］。参考国外文献，多数认为不全纵膈，特别是膈长度在宫腔长度一半以下者的妊娠结局最差［2］。回顾该院14例不全纵膈子宫患者，有习惯性流产及早产者其宫腔情况与国外报道一致，均需接受宫腔整形术治疗。因此，准确诊断此类疾病，帮助临床制定合理的治疗计划以提高妊娠率相当重要。从病因上讲，生殖嵴外侧的中肾有两对纵行管道，1对为中肾管，为男性生殖管道始基;另1对为副中肾管，为女性生殖管道始基。当生殖腺发育为卵巢后，中肾管退化，两侧副中肾管的头段形成两侧输卵管，两侧中段和尾段开始并和，构成子宫和阴道上段。初并和时有中隔，使之分为两个腔，约在胎儿12周末中隔消失，成为单一内腔。女性生殖器官在胚胎期发育形成过程中，若受到某些内在或外来因素干扰，均可导致发育异常，而且由于受干扰发生的时期及程度影响，致使子宫畸形种类繁多。笔者认为两侧副中肾管融合程度不同主要影响子宫外形，而其中隔吸收程度差异主要决定宫腔形态，现有的分类法未能全部概括所有罕见及复杂的子宫畸形病例。现国内多参考美国生育协会关于苗勒氏管发育异常的分类方法—诊断各型子宫畸形的标准分别为:弓形子宫:子宫外形轮廓正常，宫颈部及子宫肌层无异常发现，宫底无裂隙(或切迹)形成，宫腔近宫底处有隔形成并向子宫下段延伸，子宫腔靠宫底处有弧形内凹。纵膈子宫:子宫外观基本正常，肌层无异常发现，宫腔近宫底处有膈形成并向子宫下段延伸，但未达宫颈处。如果宫底部有切迹形成，则其深度必不超过1 cm。双角子宫:宫底有裂隙形成，其深度大于1 cm。双子宫:可见互相独立的子宫内膜图像，两子宫间有较深的裂隙，并可伴有双阴道及双宫颈［3］。

传统的超声成像系统所提供的是人体某一断面的二维图像，医师必须根据自己的经验对多幅二维图像在思维过程中进行合成以理解其三维解剖结构，由于医生诊断经验水平不一，空间想象的主观影响，子宫畸形诊断的可重复性较差，有时甚至提供错误信息，这样很难鉴别一些子宫畸形，例如:纵膈子宫、双角子宫和双子宫。而三维超声通过对图像数据中具有不同特征的数据入灰阶值进行分割，并对每一被分割的部分构造轮廓，然后采取表面拟合的方式进行图像重建，在空间上形成一个大体轮廓，直观显示感兴趣结构的表面特征如形态边缘及空间位置关系等。这样可以避免因医师经验、空间想象能力不同而诊断结论不同的情况。因此，3D-US在先天性子宫畸形的诊断中具有可重复性［4］。冠状切面扫查能够显示子宫纵膈和子宫底的浆膜面，获得纵膈及宫底切迹的深度，因而可以准确鉴别纵膈子宫、双角子宫和双子宫。Alazar等［5］报道在对鞍形子宫、纵膈子宫和双角子宫的诊断上，3D-US明显优于2D-US，能清楚显示出宫腔内纵膈的位置及形态，提供更客观可靠的诊断信息。这一点对于临床十分重要，妇产科医生往往期望我们提供更多的临床信息，比如纵膈的长度及宽度，宫底肌层的厚度，两宫角间距离等。如果纵膈全切掉会不会使宫底部肌层过薄，这需要我们在冠状切面测量更多数据，以更好的指导临床治疗。且经腔内三维彩超较经腹三维成像清晰，避免了因穿透膀胱回声衰减所造成图像不清的弊端，而且受检者无需憋尿，检查方便快捷。

目前，常用的检查方法有:子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查、磁共振、超声检查。子宫输卵管碘油造影和宫腔镜检查均属于侵入式检查，如果操作不当，容易造成炎症的扩散。子宫输卵管碘油造影虽然可以显示输卵管情况，但由于不能显示子宫外形，易把不全纵膈子宫误诊为双角子宫，不能区分完全纵膈子宫和双子宫;甚至可能因为另一阴道外口或宫颈外口不易发现，仅对一侧宫腔进行造影，把完全纵膈子宫和双子宫误诊为单角子宫;且造影不能显示宫腔粘连以上部位;本研究中，经子宫输卵管碘油造影误诊的有(见图5):2例双子宫误诊为单角子宫，9例不全纵膈子宫误诊为双角子宫，1例完全纵膈子宫误诊为单角子宫，2例复杂子宫畸形误诊为单角子宫。另外子宫输卵管碘油造影有需患者暴露在辐射下的弊端。宫腔镜检查虽可以直观显示宫腔内部，对于诊断内膜病变具有优势，但同样对宫腔粘连以上部位不能检查，如不结合超声检查，同样不能鉴别不全纵膈子宫和双角子宫(见图6)，完全纵膈子宫和双子宫;存在把完全纵膈子宫和双子宫误诊为单角子宫的可能。本研究中，经宫腔镜检查未得出正确结果的病例如下:1例子宫形态正常但宫腔下段重度粘连者无法成功进行宫腔镜检查，1例宫颈管及阴道上段无腔隙结构无法成功进行宫腔镜检查，1例完全纵膈子宫宫腔镜误诊为单角子宫，2例复杂子宫畸形均因不能判断宫底切迹深度而归类完全纵膈子宫。二者均无法对宫颈管及阴道上段无腔隙结构者进行检查。不过，在经腔内三维超声诊断的所有完全纵膈子宫病例中，其中一例纵膈在宫颈内口处有2 mm的缺失，整体子宫内膜及宫颈粘膜呈X型，而经腔内三维超声未分辨出来，该细节上的漏诊应是超声的容积效应所致。磁共振虽无创无辐射，但因价格昂贵，患者经济上不愿接受，故受检者较少，且需要诊断医师根据二维层面进行三维空间想象，易受主观因素影响，诊断效果接近传统的二维超声。见图7。

图7 磁共振成像诊断双角子宫需多个层面显示子宫内膜及宫颈

综上所述，经腔内三维彩超诊断子宫畸形方便、快捷、准确、可重复性强，可以更细致的将子宫畸形分类，为临床提供更多诊断信息，相比其他方法具有一定的优势。

［1］张颖，朱兰，郎景和，等.纵膈子宫及双角子宫的妊娠结局分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6):452-453.

［2］Salim R，Regan L，Woelfer B，et al.A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage［J］.Hum Reprod，2003，18(1):162-166.

［3］李治安.临床超声影像学［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，2003.1491.

［4］Salim R，Woelfer B，Backos M，et al.Reproducibility of Three-dimensional Ultrasound diagnosis of congenital uterine anomalies［J］.Ultrasound Obset Gynecol，2003，21(6):578-582.

［5］Alazar JL.Three-dimensional Ultrasound in Gynecology:Current status and Future Perspectives［J］.Current women’s health Reviews，2005，1(1):1-14.