直肠癌术后并发症分析

魏义,赵霞,杜天月

(博兴县人民医院,山东 博兴 256500）

直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，外科手术是其主要的治疗方法。术中及术后并发症直接影响手术的效果。预防与治疗并发症是降低手术死亡率、提高患者生活质量的关键。选择2002年9月至2009年9月直肠癌手术患者512例，其中发生并发症的为67例，发生率为13.09%。现报道如下。

1 临床资料

512例直肠癌手术患者中。男298例，女214例；年龄28～92岁，平均68岁。Dixon手术286例，低前切除及超低前切除术168例，Miles手术58例。吻合口瘘37例，骶前出血5例，造口坏死1例，造口旁疝2例，造口回缩1例，切口感染18例，输尿管损伤3例。全组无死亡病例。

2 讨论

术后并发症是衡量手术成功与否的关键指标，其也直接影响治疗的效果。如何预防手术后并发症一直是临床上的重要课题。

2.1 吻合口 瘘吻合口瘘是直肠癌术后常见的严重并发症之一，本组资料显示发生率7.23%，而文献报告发生率3.3%～23%［1］，各文献报道的发生率有较大差异，可能与手术医生技术和所选择患乾构成比不同有关。引起吻合口瘘的因素主要有：1)全身因素：包括高龄、体弱、营养不良、低蛋白血症及伴随疾病，如糖尿病、血液病以及长期服用肾上腺皮质激素等、组织修复能力差，特别是术前血浆白蛋白低于25 g/L时，发生吻合口瘘的危险性很大［2］。2）吻合口血供不足：营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而发生吻合口瘘。3）吻合口张力过大：主要是因为低位吻合和肥胖者，张力会使得吻合口血管产生痉挛或撕裂。4）Asteia等［3］在其研究中发现，术前肠道梗阻的患者术后发生吻合口瘘的风险要较无梗阻患者高3.74倍。邰建东等［4］也报道术前合并慢性肠梗阻患者有19.1%发生吻合口瘘，而无梗阻者则为6.5%。肠梗阻一般合并术前营养状况不良，肠壁严重水肿，近端肠管明显扩张，吻合口两端肠管口径不对称，无法保证吻合可靠。同时，因为肠梗阻的存在，术前肠道准备欠佳，术后发生感染机率明显增加，从而进一步加重吻合口瘘发生的可能性。5）操作技术：如吻合器操作不熟练、直肠残端关闭不全、吻合口内夹杂过厚的脂肪组织、退出吻合器的角度或力量不当等。6）有研究发现，性别是吻合口瘘发生的一个危险因素，这可能由于男性骨盆狭窄，同时骨盆腔相对较深，从而不能获得最佳术野，不能按照解剖的自然层面进行肠道的游离和切除；Law等［5］和Poon等［6］也提出相同观点。7）肿瘤距离肛门的水平：邰建东等［4］报道直肠癌前切除术后，行腹膜外吻合者有9.2%发生吻合口瘘，而行腹腔内吻合者发生瘘的概率只有2.7%，这说明肿瘤位置越低，手术难度越大，发生吻合口瘘的机会增加。8）引流管放置位置不恰当，导致吻合口脓肿或者周围脓肿，继而发生吻合口瘘。

吻合口瘘重在预防，首先应该进行充分的术前准备，纠正低蛋白血症及贫血，控制肠道感染，改善患者全身症状。而精细的手术操作和熟练的使用吻合器是防止吻合口瘘的重要因素。通过精细的手术操作，可以避免吻合口血供不足、吻合口张力过大等一系列问题；熟练的使用吻合器可以避免对吻合口的医源性损伤。引流管放置到位，充分彻底引流。术后合理使用抗生素及应用肠外营养支持治疗。此外，POON等［6］对172例直肠癌切除术前患者具有吻合口瘘风险的61例进行了预防性造瘘术，结果发现行预防性造瘘术可显著降低吻合口瘘及相应的剖腹探查手术风险，且造瘘口还纳术安全可靠，推荐在高危患者中进行预防性造瘘术。吻合口漏一经诊断，应积极给予有效引流、肠外营养支持和抗感染治疗，若有腹膜刺激征和感染中毒症状应果断开腹行造瘘手术。

2.2 骶前出血 骶前静脉出血仍是非常危险而又常见的并发症，大约占2.0%～4.6%，如处理不当常可危及患者生命。骶前静脉大出血大多是由于手术过程中局部解剖不清而撕脱了骶前静脉［7］。因此分离直肠后壁时应始终在骶前筋膜前沿直肠系膜进行，分离均应在直视下操作逐步深入要确保骶前筋膜完整，方可避免骶前出血的发生。对于出现大出血的患者，应用大纱垫压迫数分钟，若仍继续出血，应采取填塞止血或按压止血钉止血的方法。试图结扎双侧髂内动、静脉来止血是无效的，因其不能降低骶前血管的静脉压，反而会造成盆腔静脉回流受阻而加重骶前出血。本组5例患者，均在术中采用碘仿纱布条填塞经会阴切口引出，手术后第3～6 d逐步拔除，最终止血。

2.3 造口并发症 造口并发症主要有造口位置不当，造口坏死，造口回缩，造口脱垂，造口旁疝，造口狭窄和造口周围皮炎等。有报道造口并发症与患者年龄密切相关，而与性别无关［8-10］。造口坏死一般是因为腹壁切口过小，压迫肠段血管导致缺血引起，也有些是因为造口过程中过度游离导致末端肠管血供不足。对于造口坏死应该严密观察，一旦坏死界限清楚即行手术切除。造口旁疝的发生率也较高，腹腔造口后，发生造口旁疝的患者，应该积极处理引起患者腹内压增高的疾病，术时避免切口过大和切断过多的腹壁肌肉。造口回缩一般未予以特殊处理，但是需要警惕因为造口回缩导致肠液大便对造口周围皮肤的腐蚀导致造口周围炎的发生。

2.4 输尿管损伤 输尿管是肛肠肿瘤手术中最易受到损伤的脏器之一，其中以左侧盆腔段为多。一般为肿瘤组织局部浸润，术中出血较多，缝扎止血时误扎输尿管所致；也有因为术野暴露不清，误伤输尿管所致。本组3例单侧输尿管盆腔段损伤，术中发现后立即行患者输尿管对端吻合，留置双“J”管，术后恢复良好。作者的经验认为：1）术者必须熟悉输尿管的局部解剖结构和毗邻关系，术中仔细操作。2）术前要尽量明确肿瘤浸润范围，对于怀疑肿瘤侵犯输尿管的患者，术前应该行肾盂造影以了解输尿管的位置及变化。3）术中应该注意术野有无渗尿、尿管有无引出血性尿液或是输尿管有无扩张。4）术中发现输尿管损伤时，要及时处理；术后发现尿瘘，要行造影检查以明确诊断并给予处置。小的尿瘘多能自愈，大的不能自愈的尿瘘可择期手术，修补或行输尿管端端吻合，吻合应无张力，切断断端，修剪成斜面，用可吸收线行端端间断外翻缝合并放置双“J”管［11］。2.5 切口感染 本组发生18例，分析原因如下：1）术前合并有糖尿病、低蛋白血症、全身营养状况不良等并存疾病。2）肠道准备不理想，术中无菌操作不彻底。3）术中切口保护不严格。4）术中电刀使用不当，致皮下脂肪液化，也是导致切口裂开的主要原因之一。5）缝合留有死腔。6）切口及盆腔引流不通畅。预防办法1）重视围手术期并存疾病的治疗，如糖尿病、低蛋白血症、呼吸系统疾病等。2）术前做好充分有效的肠道准备。3）严格无菌操作。4）正确的缝合方法，如果患者腹壁张力大，可采用减张缝合。5）保持通畅的引流。6）合理使用抗生素。

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