经桡动脉入路治疗复杂冠脉病变中微导管的作用

彭育红，汝磊生，孙家安，王冬梅

（中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科，河北石家庄 050082）

经桡动脉入路治疗复杂冠脉病变中微导管的作用

彭育红，汝磊生*，孙家安，王冬梅

（中国人民解放军白求恩国际和平医院心内科，河北石家庄 050082）

导管插入术；动脉闭塞性疾病；治疗

近年来，随着介入技术和器械的改进，复杂冠脉病变介入治疗的成功率和远期预后明显改善，同时并发症明显减少。由于冠脉病变部位近端严重迂曲或钙化，为增加冠状动脉介入治疗时的被动支持力以及增加导丝的通过率和安全性，需要微导管的支持。本文总结我院应用微导管处理复杂冠脉病变的临床资料，观察微导管在经桡动脉介入治疗慢性闭塞病变（chronic tota1occ1usions，CTO）和严重迂曲病变中的作用，以提高对介入器械的了解及应用，提高介入成功率，降低严重并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2008年10月—2010年11月在白求恩国际和平医院心血管内科住院患者50例。男性39例，女性11例，年龄38～82岁，平均（66.2 ±5.1）岁。吸烟25例，肥胖9例，高脂血症28例，高血压病23例，2型糖尿病26例，脑血管病6例，陈旧性心肌梗死27例，不稳定心绞痛23例，平均住院时间（10.5±1.6）d。入选标准，经桡动脉冠状动脉造影证实为严重迂曲或钙化，闭塞病变，经常规导丝应用后不能到达病变远端，共计60支存在复杂性病变的冠状动脉。

1.2 用药情况：术前常规口服阿司匹林300mg，术前至少6h口服负荷量氯吡格雷300～600mg；术中经桡动脉鞘管注入肝素钠100U/kg；术后皮下注射低分子肝素钠5kU 3～5d，口服氯吡格雷75mg/d，6～12个月，长期口服肠溶阿司匹林100mg/d。如无禁忌证，常规给予β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。

1.3 冠状动脉介入方法：全部病例采用Se1ding技术穿刺桡动脉，放置6～7F血管鞘，血管途径建立以后，以多功能导管或Judikins导管行左右冠脉造影，对冠脉行后前头位，左前斜头位，右前斜头位，右前斜足位，左前斜足位5个体位造影。记录患者冠状动脉病变特征、主要介入技术指标、术中并发症及术后即刻的造影结果。经多体位冠脉造影证实为严重迂曲或钙化，或CTO病变，在导丝无法顺利前行到位的情况下经指引导管沿软导丝送入微导管至复杂病变处，如为CTO病变，更换CTO病变专用导丝，增加导丝支撑力和推送力，导丝通过后，尝试微导管通过病变部位，以压力泵注射生理盐水退出微导管，或经微导管注射少量造影剂证实在真腔后，行球囊扩张。对于坚硬斑块，球囊难于通过时，应用螺旋穿通微导管Tornus，单向旋转Tornus尾部对坚硬斑块进行切割并前进，通过病变后更换普通单轨球囊，球囊预扩张后行支架植入。以残余狭窄≤30%，心肌梗塞溶栓治疗前向血流达3级为介入成功标准；以手术3h未开通CTO病变，造影剂达500mL，冠脉穿孔，心包填塞，血压不稳，严重心律失常为终止手术指标。

1.4 材料：指引导管选择GL，AL，XB，EBU；导引导丝根据病变特征选择导丝如Mirac1e，Conquest/ Conquest Pro，Cross-IT系列，Pi1ot，Whisper等；球囊选择Sprinter，Marveric及OTW等；支架选择美国强生Cordis公司的Cypher、乐普公司的Partner、Abbott公司的Xicence V、山东吉威公司的EXCEL等；Progreat微导管，Finecross微导管，Tornus微导管帮助导丝及球囊导管通过CTO病变。

2 结 果

2.1 影像学特征和经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗情况：50例患者60支复杂病变血管，桡动脉穿刺成功率100%，经桡动脉行冠脉造影成功率100%，CTO病变血管54支，严重迂曲血管6支，其中单支血管病变13例，多支血管病变37例；受累血管为左前降支35支，左回旋支8支，右冠脉15支，左主干闭塞2支；应用Progreat微导管40例，Finecross微导管10例，Tornus微导管5例，5例患者用了2种微导管。经微导管造影12例，双侧对照造影38例，双侧对照造影中应用逆向导丝技术3例，最终48支血管成功介入治疗，PCI治疗成功率80%，平均支架长度（43.3±11.2）mm，平均支架直径（2.86±0.2）mm，平均残余直径狭窄程度（8.1±1.4）%，药物洗脱支架占95%，支架植入数平均（2.7±0.2）枚，术后TIMI血流3级43支，2级5支，操作时间平均（2.3 ±0.3）h，造影剂用量平均（400±15）mL。10支血管导丝未达真腔，2支血管导丝通过后球囊未通过。建议2例患者进行择期冠状动脉旁路移植术。术中冠状动脉夹层发生率6%，冠状动脉穿孔发生率（I型）6%，无严重穿孔并发症，无外科处理或心包穿刺，无靶血管重建，无急性心肌梗死，无死亡病例。

2.2 住院期间及术后随访：住院期间无急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞，无死亡病例。出院后随访4个月～2年，平均（12.0±3.4）个月，无主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、恶性心律失常，再梗死），无死亡病例。

3 讨 论

通过微导管可以向血管内（神经系统、外周血管及冠状动脉）注射诊断性试剂、栓塞物或治疗药物，近年随着冠脉介入诊疗技术发展，一些专用新型微导管引入冠脉介入领域。它可以帮助支持及更换导丝，外周及冠脉的高度选择性造影，协助判断慢性闭塞病变的形态，确定导丝是否在真腔，在慢性闭塞病变中协助导丝调整方向，防止导丝脱垂和弯曲，以帮助导丝通过严重迂曲血管或侧支循环。微导管的远端涂有亲水超滑膜，近端管身比较硬，增加了导管的跟进性，柔软的硅胶把手可防扭结，便于操作，微导管可以通过内径可过0.95mm导丝的任何导引导管。

文献报道［1］，CTO病变患者联合使用微导管和CTO病变专用导丝行介入治疗是安全可行的，随着一些新型微导管在临床的应用，如扩张微导管、螺旋穿透微导管在CTO病变介入治疗中的应用，CTO病变的成功率得到进一步提高［2-5］。

本组病例应用了目前常用的几种微导管，它们各有特点，Progreat微导管的头端较软，弹性，柔顺性，抗扭结功能较好，是我们最常用的微导管之一。Finecross微导管是目前通过性最好的微导管，其头端逐渐变细，顶端外径仅1.8F，通过性很强，特别是应用逆向技术时，由于外径较小，可在6～7F指引导管中进行双微导管操作，或与血管内超声平行应用，有利于在血管内超声引导下导丝的穿行。本组有2例导丝通过后OTW球囊难以通过，在Tornus微导管帮助下均成功通过病变部位，随后球囊也均能顺利通过闭塞病变进行扩张和置入支架，Tornus微导管适用于严重钙化或弥漫性硬化的病变［6-7］，但也有其局限性，进出冠脉需在球囊帮助下压住导丝，增加患者费用，而且操作中容易与导丝同时旋转而起不到“钻探”作用，操作起来仍显费力费时。

CTO病变微导管远段血管造影技术能鉴别钢丝是否在血管真腔内，本组有5例微导管到达远端后通过微导管中心腔行高选择性造影，有利于明确导丝是否在真腔，但也有2例，显示在假腔后形成壁内血肿，但没有进行球囊扩张，并未发生造影剂外渗和心包填塞。所以一定要先回抽有回血，确定在真腔，把握比较大时应用此方法，有助于提高手术成功率，降低心包填塞发生率。同时对侧冠脉造影和多角度投照也非常重要。当前向技术失败时，如果存在适当的穿隔支动脉，可以试行逆向导丝技术，由于侧支循环细长而迂曲，此时微导管是必不可少的［8-9］。

经桡动脉完成PCI由于其术后卧床时间短、穿刺血管并发症发生率低、术后下肢静脉血栓形成少、导致体循环栓塞，肺栓塞发生率低，彻底避免复杂病变中应用股动脉穿刺所带来的严重并发症，故在PCI中应用比例不断增多。随着经桡动脉介入技术的不断提高，经上肢动脉成功完成复杂CTO病变的PCI也逐渐成为临床医师和患者的选择。但因桡动脉细小、易痉挛，导引导管支撑力差，影响CTO的成功率。因而如何提高经桡动脉完成CTO病变PCI成功率是亟待解决的一个重要问题。经桡动脉完成复杂PCI时应用微导管增加支撑力不失为一种安全可行的办法。

综上所述，经桡动脉介入治疗复杂冠脉病变，应用微导管治疗是安全可行的，可以帮助导丝顺利到位，提示是否在真腔，提高严重迂曲、钙化及慢性闭塞病变介入治疗成功率，降低心包填塞等严重介入并发症的发生率。当然，术者必须是经验丰富的介入医生，以应对各种复杂的介入方法，防止各种并发症的出现。

［1］谢东明，廖祥中，周爱琴，等.联合使用微导管和闭塞病变专用导丝行介入治疗冠状动脉慢性闭塞病变的研究［J］.赣南医学院学报，2010，30（1）：37-38.

［2］葛均波，葛雷，马剑英，等.扩张微导管在冠状动脉慢性完全闭塞病变中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18（1）：1 -4.

［3］葛均波，黄东，张峰，等.螺旋穿透微导管（Tornus）在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用［J］.中国介入心脏病学杂志，2008，16（4）：184-186.

［4］吕安林，张晶，刁繁荣，等.慢性冠状动脉闭塞病变介入术中应用微球囊导管远段血管造影术［J］.心脏杂志，2007，19（6）：682-683.

［5］赵雷，刘斌，赵佳怡，等.应用Finecross微导管经桡动脉开通冠状动脉慢性完全闭塞病变的效果评价［J］.吉林大学学报：医学版，2010，36（2）：398-400.

［6］REIFART N，ENAYAT D，GIOKOGLU K，et a1.A nove1 penetration catheter（Tornus）as bai1-out device after ba11oon fai1ure to recana1ise 1ong，o1d ca1cified chronic occ1usions［J］. EuroIntervention，2008，3（5）：617-621.

［7］STOJKOVIC SM，OSTOJIC MC，SAITO S，et a1.A nove1 penetration device for severe stenosis or chronic tota1 occ1usion in coronary artery disease［J］.Herz，2008，33（5）：377-381.

［8］FUNATSU A，KOBAYASHIT，NAKAMURA S.Use of the kissing microcatheter technique to exchange a retrograde wire for an antegrade wire in the retrograde approach to intervention in chronic tota1occ1usion［J］.J Invasive Cardio1，2010，22（5）：E74-77.

［9］RATHORE S，KATOH O，TUSCHIKANE E，et a1.A nove1 modification of the retrograde approach for the recana1ization of chronic tota1 occ1usion of the coronary arteries intravascu1ar u1trasound-guided reverse contro11ed antegrade and retrograde tracking［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：155-164.

（本文编辑：赵丽洁）

R543.31

B

1007-3205（2011）10-1209-03

2011-07-10；

2011-08-22

彭育红（1972-），女，河北深泽人，中国人民解放军白求恩国际和平医院主治医师，医学硕士，从事心血管内科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.038