直肠肛门测压对儿童大便失禁的评估

2011-05-09张雁翼综述江米足审校

河北医科大学学报 2011年10期

关键词：测压肛管括约肌

张雁翼（综述），江米足（审校）

（浙江大学医学院附属儿童医院胃肠动力室，浙江杭州 310003）

直肠肛门测压对儿童大便失禁的评估

张雁翼（综述），江米足（审校）

（浙江大学医学院附属儿童医院胃肠动力室，浙江杭州 310003）

儿童；大便失禁；测压法

儿童大便失禁是指患儿4周岁以后每周出现一次或以上失去对直肠内容物排出的自主控制能力，在不合适的时间、地点，不自主地排出大便，持续时间超过1个月。排便多发生在儿童站立时，特别是运动或玩耍时。在一项针对482例儿童的回顾性研究中发现，功能性大便失禁的比例占4.4%［1］，其中95%伴随便秘。主要危险因素是年龄、性别、粪便嵌塞、肠易激综合征，患者认知能力减退、活动减少、滥用药物、腹泻等。

1 肛门直肠排便的生理机制及相关测压技术原理

正常排便活动是多系统参加的复杂生理过程。结肠内粪便或气体，随着结肠节律性收缩运动和胃结肠反射的不自主活动到达直肠下段后，刺激直肠壁压力感受器。当腔内压达到一定阈值时，交感神经兴奋，直肠扩张、内括约肌收缩，肛隐窝受到刺激而产生便意。这一冲动沿内脏传入神经骶副交感神经传入腰髓的排粪中枢，再传入大脑皮质感觉区和运动区。当大脑皮质解除排便的抑制时，外括约肌和耻骨直肠肌松弛，即可出现排便活动。

由于人的排便反射受大脑皮层的控制，因此意识可控制排便。肛门部保持一定的紧张力，使肛门紧闭，阻止粪便、液体、气体漏出，这种作用叫排便节制作用。排便节制作用由感觉、反射、肌肉活动共同完成，是一种比较复杂的反射活动。关于大便失禁的机制，目前尚不完全清楚。正常大便的自控有赖于许多因素，大脑的功能、粪便容量和稠度、结肠的传输、直肠的膨胀性、肛门括约肌的功能、肛门直肠的敏感性和肛门直肠反射等。这些因素中任何1个或多个因素的异常都可能导致大便失禁。

正常的排便需要适当的肛门直肠感觉。盆底感受器在察觉直肠内存在粪便是非常重要的。粪块嵌塞和溢出性大便失禁患者均有直肠感觉的降低，外伤性和特发性大便失禁的患者可能有肛管感觉的异常。特发性大便失禁或称神经源性大便失禁，是由于控制盆底横纹肌及肛门外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退所致。

直肠肛门测压是儿童检测大便失禁与便秘常用的方法，它用特殊仪器检测直肠肛管压力和直肠肛门间固有的某些生理反射，进而评价直肠肛门功能的方法。这项检查作为直肠肛门疾病诊断及肛门功能评价的手段，已广泛用于临床。在小儿外科，直肠肛管测压用于先天性巨结肠症诊断及病因学研究、大便失禁和无肛术后远期肛门功能评价以及肛门括约肌功能的评价。

2 儿童大便失禁的病理生理学和机制

儿童大便失禁是一种复杂的现象，依赖于以下因素，直肠储存功能、肛门括约肌功能、直肠肛门感觉阈值与反射、远端肠动力与盆底肌群的异常变化。肛门内括约肌的自主控制、肛门外括约肌和盆底肌的随意控制，保持大便节制［2］。

正常儿童大便节制（feca1continence）系通过下列机制维持，主要有，①直肠对膨胀压的感知（recta1 sensation），激发维持排便节制的动力学反应；②肛门内括约肌的张力，使肛管在大部分时间处于关闭状态；③肛门外括约肌和耻骨直肠肌的张力，使得在肛门内括约肌松弛期间，维持肛管-直肠角的存在，并使肛管处于闭锁状态；④直肠适应性（recta1 accommodation），使得在直肠内压不致过高情况下，允许直肠充盈。上述机制中一种或几种达到破坏，便可引起大便失禁［3-4］。

3 儿童大便失禁的分型

大便失禁可分为2种类型。①功能性粪潴留继发粪便溢出，功能性粪潴留多由于粪便堆积时间过长，导致粪便变硬，以至排出时伴有明显的疼痛感，而这种排便时的痛苦记忆和恐惧感会逐步形成一个恶性循环，导致粪便更多的潴留和直肠的扩张。扩张的直肠会导致感觉的敏锐度下降，而盆底肌的弱化使患儿无法控制大量的粪便，尤其是液体性状（其中很多是从直肠内粪石周围溢出），从而导致粪便溢出［5］。②大便失禁不伴随粪潴留型，这类患儿不伴有粪便潴留，常常在不适当的地方自主或不自主的排便，男女比例约为4∶1，患儿经常会表现出反抗的态度，父母亲又总是想以惩罚来制服他，其结果常常使问题复杂化。除了心理方面的问题以外，结肠感觉和动力功能失调也应该考虑。

4 直肠肛门测压检查和病史询问

直肠肛门测压是检测直肠肛门功能的重要方法，也是诊断直肠肛门疾病的重要手段，可测定不同状态下肛门内外括约肌的功能、直肠的感觉和顺应性情况。直肠肛门测压简单易行，已经成为一种兼有研究、临床辅助诊断、指导治疗等作用的专门方法［6-7］。

为了发挥直肠肛门测压检查的最大价值，首先应该对患儿有一个全面精确的病史询问。包括排便频率、排便周期、症状开始的时间与持续的时间、患儿对排便失禁有无察觉、排泄物的性状、是否实施过肛门手术、是否有肛门外伤史。还可以进一步询问有无排便时疼痛或便后不尽感、饮食习惯与用药史等，是否伴随泌尿系统或神经系统方面的症状［8］。大便失禁还应该与排便急迫区分，后者经常出现于患有炎症性肠病的儿童中［9］。

5 直肠肛门测压对大便失禁的评估方法

直肠肛门测压通过测量直肠和肛管不同位置的压力来评估肛门括约肌的功能。肛门静息压反映肛门内括约肌功能，通过对缩窄压的测量可以了解肛门外括约肌的能力。直肠容量和顺应性的测量也有重要意义［10］。直肠肛门测压不只是一项单独的测试，可以理解为对肛门括约肌功能、直肠感觉和顺应性、直肠肛门反射的一系列评估和测量。对直肠感觉的测量是此项检查十分重要的一步。头端连接一个球囊的直肠测压导管置于直肠，注水或注气使球囊膨胀，依次检查3个测量值，直肠初始感觉阈值、直肠排便阈值、直肠最大耐受容量，通过对这些值的测量能够得出直肠顺应性，一部分直肠感觉阈值的异常改变可以通过生物反馈训练得到纠正。很多实验室都有参考数据，如表1［11］，可供检测时参考，但实验室若病例数齐全，还是建议能有自己的参考值。而大多数实验室检测发现大便失禁的儿童直肠感觉阈值会比正常值高。

表1 直肠肛门压力和直肠感觉的正常参考值［11］

英国伦敦一家医院的医生Keshtgar等［12］对144例患有慢性特发性便秘的儿童进行直肠肛门测压检查后发现他们的肛门括约肌压力范围19～107mmHg，平均54mmHg。Loening-Baucke［13］报道，由于肛门静息压中55%～85%来自肛门内括约肌，肛门失禁患者中三分之二有肛管静息压力降低，反过来说明肛门内括约肌对于肛门自制的作用。通过对大量健康儿童的检测，肛门静息压平均值约为33mmHg，因此以30mmHg为界，超过该值视为内括约肌功能较好，低于该值则视其功能较差，见表2［6］。直肠肛门抑制性反射定义为直肠内球囊扩张后引起肛门内括约肌松弛且压力降低5mmHg以上。

表2 直肠肛门测压记分系统

6 直肠肛门测压评估大便失禁的临床意义

引起儿童大便失禁的原因有很多，通过对患儿详细的病史询问、全面的体格检查，同时运用相应的大便失禁评分系统，能够帮助儿科医生选择必要的特殊检查。而最有效的检查能够为准确判断大便失禁的原因提供非常有用的信息，从而制定合适的治疗方案并预测疾病的预后［14］。大多数括约肌缺陷能通过磁共振、肛管超声等检查发现，但括约肌的高压带长度、肛管静息压、最大缩窄压、直肠感觉和顺应性等均需要靠直肠肛门测压来得出［15］。有研究发现50%儿童功能性大便失禁由肠道舒张与收缩的感觉障碍引起，30%为直肠顺应性异常或排便反射障碍所致，15%由括约肌功能障碍引起。儿童大便失禁中存在2种现象。一种是欲望性失禁，这些患儿在大便失禁发生前就有了排便的欲望，但无法及时去厕所排便。另一种是被动性失禁，患儿在大便失禁发生前并没有意识［16-17］。前者检测发现缩窄压降低和（或）缩窄持续时间减少，和（或）直肠容量、直肠敏感性降低；后者会出现肛管静息压降低［18］。直肠容积和顺应性降低可引起大便失禁，肠易激综合征可产生肠内压力增高［19］。以上情况均可导致大便失禁。88%直肠脱垂患者伴有大便失禁，这是直肠脱垂引起慢性内括约肌松弛，肛管压降低［20］。

大多数患有大便失禁的儿童都应该得到及时有效的帮助，但往往家长会因为大量的检查而放弃更进一步的诊治，他们更倾向于简单地归咎于孩子自身的懒惰和不注意，经常打骂也毫无起色，时间久后对孩子的心理也造成了影响。大便失禁的儿童更容易出现行为问题、情绪紊乱或学习障碍。因此，给患有大便失禁的儿童进行直肠肛门测压检查，做出及时有效的评估，对于患儿尽早的康复意义重大。

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（本文编辑：赵丽洁）

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2011-07-28；